Lo nuevo en prevención del cancer de prostata

El APE es más sensible que el tacto rectal, pero la mayoría de los hombres con APE aumentado no tiene cáncer de próstata. Sin embargo, sigue siendo el mejor marcador de cáncer disponible hasta la fecha



Introducción
Muchos hombres tienen cáncer de próstata
En Estados Unidos la probabilidad de tener cáncer de próstata a lo largo de la vida es de 1 en 6 y tiende a aumentar a medida que aumenta la expectativa de vida.
Los factores de riesgo son la edad (es rara por debajo de los 40 años), la raza (afro-americanos) y los antecedentes familiares.
Son pocas las personas que fallecen por cáncer de próstata
Según datos de un estudio europeo reciente, se necesita investigar el antígeno prostático específico (APE) en aproximadamente 1.400 hombres y realizar 50 prostatectomías para prevenir una muerte por cáncer de próstata. A pesar de estas cifras, en los Estados Unidos alrededor del 90% de los hombres con un diagnóstico de primera vez de cáncer de próstata de grado bajo, prefiere ser tratado. Este alto grado de intervención refleja la actual incapacidad para predecir qué tumores permanecerán estáticos y cuales seguirán evolucionando. También señala la falta de marcadores que puedan orientar con más precisión la conducta a seguir.

¿Cual es el aporte del antígeno prostático específico?
La introducción del APE a fines de la década del 80, produjo importantes cambios en el perfil epidemiológico y clínico de la enfermedad.

En 1982, en la mitad de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata reciente la enfermedad era incurable. Cinco años después de la introducción de la prueba de APE, solo el 5% de los casos era incurable. Esto se debió a un diagnóstico precoz y a mejorías en el tratamiento.
Limitaciones del rastreo con la prueba del APE
La investigación o rastreo con el APE tiene baja especificidad. El APE es más sensible que el tacto rectal, pero la mayoría de los hombres con APE aumentado no tiene cáncer de próstata. Sin embargo, sigue siendo el mejor marcador de cáncer disponible hasta la fecha.

El estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), mostró que no hay un punto de corte del APE por debajo del cual se puede excluir categóricamente el cáncer de próstata. Dicho punto de corte está en el orden de 4 ng/ml, pero en el PCPT, el 6,6% de los hombres con APE < 0,5 ng/ml tenía cáncer y el 12,5% de dichos tumores eran de alto grado. Dentro de los hombres con APE de 3,1 a 4,0 ng/ml, el 26,9% tenía cáncer de los cuales el 25,0% eran de alto grado.

El calculador de riesgo PCPT, es una excelente herramienta que utiliza 7 variables: raza, edad, APE, antecedentes familiares de cáncer de próstata, los hallazgos del tacto rectal, el antecedente de biopsia de próstata y si el paciente está medicado o no con finasteride. Esta herramienta estima el riesgo individual y contribuye a identificar quien es el paciente que requiere tratamiento.

Existen otros factores que pueden alterar el valor del APE. Los hombres con índice de masa corporal elevada tienen menores valores de APE y las estatinas parecen reducir los valores de APE, pero se requiere una mayor investigación sobre estos aspectos para evaluar la necesidad de modificar los puntos de corte en estas personas.
Dos estudios con resultados conflictivos
En marzo de 2009, se publicaron 2 estudios con conclusiones opuestas. El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer distribuyó en forma aleatoria a 162.243 hombres entre 55 y 69 años que fueron sometidos a rastreo mediante APE cada 4 años versus un grupo control. Se utilizó un valor de corte de APE de 3,0 ng/ml. Al término de 8,8 años, 214 hombres del grupo rastreo de APE y 326 del grupo control fallecieron (P = 0,04). Según este estudio, el rastreo del APE redujo la tasa de cáncer de próstata en un 20%.

En forma opuesta, el estudio Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, realizado en los Estados Unidos, mostró que el rastreo de APE no ofrecía ninguna ventaja. Este estudio tenía menos participantes (n = 76.693) y el punto de corte fue de 4,0 ng/ml.
¿A qué se debió la diferencia? Según los investigadores, el mayor punto de corte, el seguimiento limitado a 6 años y el hecho de que más de la mitad de los participantes del grupo control ya tenían un estudio de APE, fueron los sesgos que determinaron el resultado.
Mejorías en el rastreo de APE
Se crearon derivados del APE en un intento de mejorar su rendimiento para detectar cáncer.
Densidad del APE. Se define como el APE sérico dividido por el volumen de la próstata. Este estudio posee cierta potencia de predicción, pero requiere realizar una ecografía transrrectal. Por lo tanto es inadecuado como primer estudio.
Velocidad del APE o duplicación del tiempo. Se basa sobre la velocidad del cambio en el tiempo. Tiene valor de predicción, pero es altamente dependiente de un valor absoluto de APE y no agrega mayor información que el calculador de riesgo del PCPT.

APE entre los 44 y 50 años de edad. Esta determinación puede predecir el riesgo a lo largo de la vida del cáncer de próstata. Este esquema desarrollado en Suecia sugiere que se debería determinar el APE más precozmente y estudiar a fondo a los hombres que tienen valores altos de APE. Esta recomendación fue adoptada por la American Urological Association, que produjo recomendaciones actualizadas en abril de 2009 (disponibles en: www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/psa09.pdf).
Investigación de nuevos marcadores
PCA3 urinario. El gen 3 de cáncer de próstata (PCA3) codifica para un mensajero ARN que es altamente expresado en la orina de hombres con cáncer de próstata. La orina se recoge después de un masaje de la próstata y si el valor es de 2,5 ng/ml o más, se aconseja la biopsia de la glándula.
EPCA-2 sérico. Este marcador se encuentra bajo estudio.
Fusión de genes. La fusión de los genes TRMPSS2 y ETS es detectable en altos valores en algunos hombres con cáncer de próstata.
Estudios genéticos: Este estudio por el momento no es costo-efectivo.
Rastreo del cáncer de próstata:
Interpretación del autor del artículo. El autor en forma arbitraria sugiere emplear de rutina el calculador de riesgo PCPT e indicar la biopsia si el paciente tiene un 10% o más de riesgo. Esto sería más preciso que un simple valor de corte del APE.
¿Se puede prevenir el cáncer de próstata?
Ciertos factores de riesgo como la edad, la raza y los genes, son inmodificables. Los beneficios del rastreo de APE en términos de prevención no son tan grandes como lo esperado y el tratamiento se asocia con morbilidad. La prevención sigue siendo la herramienta más importante y los estudios epidemiológicos sugieren que ciertos factores de estilos de vida pueden aumentar el riesgo como el consumo de grasas, las carnes rojas, los alimentos freídos, la ingesta excesiva de calcio, el tabaquismo y el índice de masa corporal. En forma opuesta, reducen el riesgo de cáncer las verduras especialmente las que contienen licopeno (tomate, crucíferas, soja), los ácidos grasos omega 3 y el ejercicio físico. De todas maneras son limitados los estudios que muestren que estos nutrientes son beneficiosos.
Ni el selenio ni la vitamina E previenen el cáncer de próstata. Así lo demostraron dos grandes estudios epidemiológicos como el Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) y el Physician’s Health Study.
El finasteride previene el cáncer de próstata
El estudio PCPT incluyó 18.882 hombres de 55 años de edad o más, con valores de APE ≤ 3,0 ng/ml y tacto rectal normal. El tratamiento fue finasteride 5 mg/día o placebo. A los 7 años de seguimiento, el cáncer de próstata se detectó en el 18,4% de los que recibieron finasteride versus el 24,4% de los que recibieron placebo (P < 0,001).
El dutasteride también previene el cáncer de próstata
En el último encuentro de la American Urological Association se informaron los resultados de un gran estudio con el dutasteride, un inhibidor de la 5-alfa reductasa que incluyó a 8231 hombres de 50 o más años de edad y con un APE entre 2,5 y 10 ng/ml y un volumen prostático < 80 cc.
Al témino de 4 años, se detectó cáncer de próstata en 659 hombres del grupo dutasteride vs 857 del grupo placebo (P < 0,0001).
Actualmente se discute si los inhibidores de la 5-alfa reductasa deberían administrarse a todos los pacientes con riesgo de cáncer de próstata o solamente a los que se encuentran en alto riesgo.

*Traducción objetiva y resumen: Dr. Ricardo Ferreira