Polipos Colonicos y Cancer de Colon (Clase del Hospital de Clinicas)

POLIPOS COLONICOS

Definición de pólipo: Masa separada de tejido que protruye hacia la luz del intestino.

Existen múltiples clasificaciones:

-Histología

-Ausencia o no de pedículo

-Síntomas

-Tamaño

Clasificación según histología

-Neoplásicos (Adenomas y Carcinomas) Adenomas (Benigno)             Tubular             Velloso             Tubulovelloso Maligno (Carcinoma)             No invasivo      In situ                                    Intramucoso             Invasivo

-Pólipos no neoplásicos             Hiperplásicos             Juveniles             Peutz Jeghers             Inflamatorios Otros Lesiones submucosas             Colitis quística             Neumatosis             Pólipos linfoides             Linfoma             Carcinoide             Otros

Pólipos Adenomatosos (Displásicos por definición)

Los adenomas tubulares comprenden el segmento mas común (80-86%), los vellosos el menor (3-16%) y los tubulovellosos el intermedio con un porcentaje del 8-16%; Son tubulares si el 80% de las glándulas tienen componente tubular, son vellosos si el componente vellosiforme es mayor al 80% y tubulovelloso en un estadío intermedio. El crecimiento es variable y no tiene un patrón lineal, se cree que crecen 0.5 mm/año, siendo escasos los reportes que informan regresión o desaparición de los mismos.

Todos los adenomas presentan algún grado de displasia y se los clasifica en bajo y alto grado, dentro de este último se encuentran el carcinoma “in situ” e “intramucoso”

Carcinoma in situ es aquel que deja intacta la  membrana basal que rodea la glándula; Si la atraviesa y compromete a la lámina propia de la mucosa, se la denomina carcinoma intramucoso. 

                                       Tamaño (cm)                                               Grado de displasia

	< 1	1-2	> 2	Leve	Moderado	Severo
Tubular	77%	20%	4%	88%	8%	4%
Tubulovelloso	25%	47%	29%	58%	26%	16%
Velloso	14%	26%	60%	41%	38%	21%

Estos tres ítems (Tamaño mayor a 1 cm, componente velloso y displasia de alto grado), son determinantes en la evaluación del potencial maligno de los pólipos adenomatosos.

Secuencia de la hipótesis Adenoma-Carcinoma

Epidemiología

La prevalencia esta relacionada con a)  Edad (mayor a 60 años),  b) Antecedentes personales y familiares de adenomas y cáncer de colon y c)  Riesgo propio de padecer cáncer de colon en una población determinada. Se cree que el sexo la raza no estaría relacionado con una mayor tasa de pólipos adenomatosos.

                                                                      

Distribución

En series de necropsias de pacientes asintomáticos, la distribución fue uniforme en todo el colon. En estudios realizados en pacientes sintomáticos, el porcentaje de adenomas fue mayor en sectores proximales y  la mayoría de ellos superaban el centímetro, con lo cual esto apoya a la hipótesis adenoma-carcinoma.

Se llama sincrónica a aquella lesión (adenoma o carcinoma) que se diagnostica al mismo tiempo que una neoplasia colorectal; Cuando se la diagnostica 6 meses mas tarde se la denomina metacrónica.

Factores de riesgo

-Susceptibilidad hereditaria

-Dieta rica en grasas; pobres en fibras vegetales, folatos e hidratos de carbono

-Sedentarismo

-Acromegalia

-Bacteriemia por Steptococcus Boris

-Hipercolesterolemia

-Sitio de implantación de uréteres en sigmoides

Signos y síntomas

Raramente los adenomas menores a 1 cm den síntomas, estos son diagnosticados por estudios realizados por screening de cáncer de colon o estudios por anemia (Sangre oculta en materia fecal, Colon por enema, Rectosigmoideoscopia o Colonoscopía).

De acuerdo a su ubicación y tamaño pueden dar determinados síntomas como: anemia, hemorragia digestiva baja, constipación, pujo, tenesmo, dolor abdominal, diarrea, etc.

Manejo inicial

Hay diferentes métodos de screening a realizar en un paciente, de acuerdo a  antecedentes personales o familiares, edad y síntomas:

-Un estudio positivo de sangre oculta en materia fecal o un colon por enema patológico, son indicaciones de colonoscopía.

-Al encontrarse un pólipo en una rectosigmoideoscopia, debe ser biopsiado. Si el pólipo es mayor a 1 cm y la anatomía patológica indica un adenoma con displasia de alto grado y componente vellosos, deberá realizarse una colonoscopía, debido a que la posibilidad de encontrar un adenoma sincrónico es del 30-50% ; De ser un pólipo menor a 1 cm, de característica tubular, se evaluará de acuerdo al paciente, la realización de una colonoscopía.

No se la indica si el pólipo es hiperplásico. Se recomienda siempre la escisión total del pólipo a la muestra biopsia. Cuando un pólipo no logra ser extirpado en 2 o 3 sesiones, se recomienda el tratamiento quirúrgico.

De tratarse de un pólipo maligno al cual se realizó una polipectomía satisfactoria, se realizá un control en 3 meses, de no ser satisfactoria se evaluará un nuevo estudio endoscópico o eventual cirugía.

Condiciones de una polipectomía satisfactoria

-Consideración del endoscopista de su extracción completa y envío de toda la pieza a anatomía patológica

-El patólogo logra evaluar el grado de diferenciación y profundidad de infiltración de la muestra

-El cáncer no es pobremente diferenciado

-La infiltración no compromete vasos sanguíneos ni linfáticos

-Los márgenes de corte del pedículo no están comprometidos (2mm)

Cada caso deber ser evaluado, de acuerdo al paciente.

La tasa de recurrencia al año es del 5-15%, pero muchas de ellas son lesiones sincrónicas no detectadas en el estudio inicial.

En resumen:

-       Al momento de la polipectomía, todo el colon debe ser evaluado

-       Se deberá repetir la colonoscopía en tres años, si un adenoma es mayor al centímetro o si se detectaron mas de tres adenomas, independientemente de su tamaño. De haber hallado menos de dos adenomas menores al centímetro, el control se realizará en cinco años

-       Múltiples adenomas requerirán controles con menos intervalo (1 año)

-       La necesidad de vigilancia de un adenoma tubular menor a 1 centímetro no esta establecida y debe ser evaluada

-       Los tiempos Standard de seguimiento se aplicarán si el estudio control es negativo

Pólipos hiperplásicos

Es el pólipo no neoplásico mas común, generalmente sésiles de un tamaño menor a 5 mm y raramente llega a los 10 mm. No se conoce su prevalencia exacta, pero en mayores de 50 años, se los halla hasta en un 10%-30%  de los casos, predominantemente en colon izquierdo. No dan síntomas debido a su tamaño, pero al no poderlo diferenciar de un adenoma pequeño, se aconseja su remoción. Algunos reportes indican que hasta un 13% posee algun componente adenomatoso.

Pólipos mucosos

Pequeñas elevaciones de la submucosa que generan una elevación de la mucosa, carecen de significado clínico.

Pólipos juveniles

Tumores mucosos formados por exceso de lámina propia y glándulas quísticas dilatadas, tienen un tamaño que oscila entre los 2-3mm y prácticamente carecen de potencial maligno, son comunes en niños de entre 1 y 7 años de edad.

Pólipos de Peutz Jeghers

Lesión hamartomatosa unica formada por epitelio glandular sostenido por un marco de músculo liso, se diferencia del pólipo juvenil en que la lámina basal es normal. Generalmente múltiple en contexto de una poliposis múltiple en el síndrome de Peutz Jeghers.

SINDROMES DE POLIPOSIS GASTROINTESTINAL

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Es el síndrome de poliposis adenomatosa mas común, por mutación del gen APC, se hereda como autosómica dominante con una prevalencia de 1 caso cada 5000-7500, caracterizado por múltiples pólipos adenomatosos en intestino grueso. La aparición de los pólipos se produce en la primera década de la vida.. El cancer colorectal es la evolución natural de esta poliposis y se desarrolla una década después de la aparición de los pólipos.

Tratamiento: es quirúrgico, consiste en una proctocolectomía.

Prevención: Consejo genético y screening familiar.

SINDROME DE TURCOT

Síndrome de poliposis colonica familiar con tumores primarios en sistema nervioso central;

SINDROMES FAMILIARES DE POLIPOSIS HAMARTOMATOSA

Comprendido por cinco síndromes, incluyen el síndrome de Peutz Jeghers, la poliposis juvenil, la neurofibromatosis, el síndrome de Cowden y el síndrome de nevos de células basales

SINDROME DE PEUTZ JEGHERS

Síndrome de transmisión autonómica dominante con penetrancia variable e incompleta, cuyo gen no pudo detectare aún. Consiste en una poliposis gastrointestinal y pigmentación mucocutánea periorificial (depósito de melanina).  Los pólipos hamartomatosos se encuentran en intestino delgado (donde predominan), estómago y colon, evolucionando a cáncer en mas del 50% de los casos. Se asocian lesiones (algunas de ellas preneoplásicas) en gónadas y mamas.

CANCER DE COLON

            Es la tercer causa de cáncer en hombres y cuarta en mujeres, segunda causa de muerte relacionada al cáncer en los Estados Unidos, en donde se estima que en el año 2003 fueron diagnosticados 147.500 nuevos casos, por lo que representa una morbimortalidad muy elevada.

Epidemiología

Los porcentajes se mantienen en occidente y países que comparten hábitos de vida similares y varían con cambios del estilo de vida, haciendo entrever que el estilo de vida, dieta, factores ambientales son determinantes.

El 75% de los casos se detectan en pacientes que no presentan factores de riesgo

-Probablemente relacionado: Alto consumo de grasas y bajo en fibras

-Posiblemente relacionado: Carcinógenos ambientales, fecapentanos, otros

-Probablemente protectores: Consumo de fibras

-Posiblemente relacionados: Calcio, carotenos, vitaminas C y E, AINE, otros

La combinación de factores, alteraría el equilibrio entre oncogenes y genes supresores, sobre las células de la mucosa (son predisposición genética), dañándola dando origen a la proliferación celular aumentada.

Predisposición

Se da a través de una combinación de factores familiares, personales y ambientales.

-Edad mayor a 40 años. Una persona de 50 años tiene 5% de probabilidades de padecer un cáncer colorectal a los 80 años

-Antecedentes personales de adenoma o carcinoma

-Antecedentes familiares de síndromes polipósicos, cáncer colorectal o cáncer de colon hereditario no polipósico

-Enfermedad inflamatoria intestinal. El riesgo de desarrollar cáncer colorectal en pacientes con colitis ulcerosa, esta dado por la duración de la enfermedad, comienza a los diez años , aumenta un10% por década y llega a un 30% de riesgo a los 25 años de duración. El riesgo de cáncer colorectal en pacientes con enfermedad de Crohn, esta aumentado entre 4-20 veces que la población general.

Macroscopía

Se los puede clasificar en exofíticos, infiltrativos y ulcerados.

Cuando se los encuentra en el colon derecho, generalmente tienden a ser exofíticos y voluminosos; en colon izquierdo adoptan una disposición circular con posterior constricción anular dando origen a la imagen de servilletero

Ubicación

20% en recto

25% en colon sigmoide

 5% en colon descendente

15% en colon transverso

25% en colon ascendente y ciego

Microscopía

Constituído en un 90-95% de los casos por adenocarcinoma

-Tumores epiteliales Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma de células en anillo de sello Carcinoma de células escamosas Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma inclasificado

-Tumores carcinoides Argentafin No argentafin Compuesto

-Tumores no epiteliales Leiomiosarcoma Linfoma Otros

Se los clasifica como bien diferenciados, moderadamente bien diferenciados y pobremente diferenciados; Este último grupo comprende un 20% del total y tienen peor pronóstico

Estadificación

La propuesta de un tratamiento y prever el pronóstico de un caso, depende de una estadificación correcta. Se realizara una tomografía computada torazo-abdomino-perineal con contraste

Históricamente el cáncer de colon invasivo se clasificó según la escala de Dukes

A Penetra a la submucosa, mas allá de la muscular de la mucosa

B1 Mas allá de la muscular de la mucosa, dentro de la muscular propia

B2  Hasta la serosa a través de la muscular propia

C Metástasis en ganglios linfáticos regionales

D Metástasis a distancia

Recientemente se comenzó a utilizar el sistema TNM, Compromiso del tumor en la pared (T), La presencia de metástasis ganglionares (N), y la presencia de metástasis a distancia.

Tumor primario (T)

Tx Tumor primario no evaluable

To Sin evidencia de tumor en la pieza (post polipectomía)

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor invade la submucosa

T2 Tumor que invade la muscular propia

T3 Tumor que invade la subserosa o tejidos perirectales

T4 Tumor que invade otros órganos

Ganglios regionales (N)

Nx Ganglios no pueden ser evaluados

No Sin metástasis regional

N1 1-3 ganglios positivos

N2 Mas de 4 ganglios positivos

Metástasis (M)

Mx Metástasis no pueden ser valoradas

Mo Sin metástasis

M1 Metástasis a distancia

Con este sistema se lo estadifica en  cuatro estadíos.

Estadío	Tumor primario (T)	Compromiso ganglionar (N)	Metastasis (T)
I	Invasión submucosa	No	No
II	Invasión muscular propia Perforación peritoneal Invasión de otro órgano o estructura	No	No
III	Cualquier T	Cualquier N	No
IV	Cualquier T	Cualquier N	Cualquier T

Correlación entre los dos sistemas de estadificación

TNM	Dukes
I	A-B1
II	B2
III	C
IV	D

Sitios de metástasis

40-60 %            Hígado

39%                 Ganglios abdominales

39%                 Pulmón

28%                 Peritoneo

18%                 Ovario

Otros sitios: Adrenales, pleura, hueso y cerebro.

Presentación clínica

Síntomas

Generales: Dolor abdominal, hemorragia digestiva baja, cambios de ritmo evacuatorio, náuseas, vómitos, anorexia, sme anémico. Los síntomas dependerán de la localización, tamaño y presencia o no de metástasis y son consecuencia de: Obstrucción, perforación o sangrado.  Del lado izquierdo, presentarán oclusión, sub-oclusión, dolor abdominal, distensión, pujo o tenesmo rectal,  sangrado evidente ; Del lado derecho el sangrado puede estar mezclado con las  heces o manifestarse con anemia.

Signos

Aparecen cuando la enfermedad esta avanzada, masa palpable, palidez mucocutánea secundaria a anemia, adenopatías, edemas secundario a hipoalbuminemia

Laboratorio

Anemia, hipoalbuminemia, patrón de ocupación en el hepatograma (metástasis)

CEA, CA19-9 y ESD, son poco específicos para el diagnóstico de cáncer de colon, pero son útiles para el seguimiento postquirúrgico

Diagnóstico

Se presentan dos situaciones, el paciente con síntomas y aquellos en los que se realizó el screening correspondiente

-Colon por enema con técnica de doble contraste

-Videocolonoscopía

12% mas de sensibilidad en reconocer lesiones pequeñas con respecto al colon por enema. Cuenta además con la ventaja de la posibilidad de  extracción de pólipos sésiles o pediculados con múltiples herramientas o toma de biopsia para obtención de diagnóstico

-TC

Evaluación de penetración intramural y metástasis a distancia

-RMN

Tiene mayor sensibilidad de detección de lesiones hepáticas, se la utiliza cuando hay lesiones dudosas en TC o Ecografía

-Ecoendoscopía transrectal

Evalúa con mayor exactitud la profundidad de infiltración en las paredes del colon y la presencia y localización de adenopatías regionales

Tratamiento

De acuerdo al estadío evolutivo, se indicarán cirugía, quimioterapia o radioterapia. Estas últimas tienen uso en diferentes estadíos de acuerdo a características particulares del paciente, aneuploidía, inestabilidad de microsatélites, presentación temprana, etc.

Cirugía: Resección de la porción afectada, del mesenterio adyacente y ganglios regionales; Dependerá de la localización, generalmente una hemicolectomía

Radioterapia

Como adyuvante o paliativo. Dependerá su utilización de acuerdo al estadío y localización.

Quimioterapia

Destinado a disminuir la recurrencia local, erradicar las micrometástasis y aumentar la sobrevida. El citotóxico mas utilizado es el 5-fluoruracilo.

Estadío I

-15% de los pacientes con cáncer colorectal se detectan en este estadío

-Cirugía: Resección del sector afectado, mesenterio adyacente y ganglios regionales

-Tasa de sobrevida a los 5 años post-resección del 95%

Estadío II

-20 al 30% se detectan en este estadío

-Cirugía: Resección del sector afectado, mesenterio adyacente y ganglios regionales

-Quimioterapia: Puede utilizarse como adyuvante. Utilización habitual cuando el cáncer tiene localización rectal.

-Tasa de sobrevida a 5 años post-tratamiento del 80-85%

Estadío III

-30 al 40% de los pacientes se detectan en este estadío

-Cirugía: Cirugía: Resección del sector afectado, mesenterio adyacente y ganglios regionales

-Quimioterapia

-Radioterapia: Utilizada cuando la localización es rectal, por el riesgo aumentado de recurrencia locoregional

-55% de sobrevida post tratamiento quirúrgico-quimioterápico

Estadío IV

-20 al 25% de los casos se detectan en este estadío

-El tratamiento depende de la localización y extensión de la enfermedad (MTS a distancia), con una combinación de cirugía del tumor y sus metástasis (resectiva o paliativa), quimioterapia o radioterapia

-Tasa de sobrevida a los 5 años menor a 5%

SCREENING

Prevención primaria: Capacidad de identificación de factores, que al modificarlos, alteren el desarrollo de un tumor.

Prevención secundaria: Identificación y tratamiento de lesiones tempranas

Métodos de screening

-Tacto rectal

-Sangre oculta en materia fecal

-Rectosigmoideoscopía

-Colon por enema

-Colonoscopía

-Paciente sin antecedentes personales ni familiares, desde los 50 años de edad

Preferencia	-Colonoscopía cada 10 años
Alternativas	-Sangre oculta en material fecal (SOMF) anual                                       -Rectosigmoideoscopía (RSC) cada 5 años -SOMF anual y VRSC cada 5 años

           

           

-Paciente con antecedentes familiares de enfermedades genéticas

PAF con estudio genético positivo	-VRSC anual desde los 10-12 años de edad.  Ante la aparición de pólipos, realizar colectomía  En ausencia de pólipos, anual hasta los 40 años, luego cada 3-5 años
Lynch	-Colonoscopía cada 1-2 años, desde los 20-25 años de edad, o 10 años antes del caso índice. Anual a partir de los 40 años de edad.

-Paciente con historia familiar de cáncer colorectal o pólipos adenomatosos

Paciente	Screening	Seguimiento
Familiar de 1º grado con cáncer colorectal antes 60 años	Colonoscopía a los 40 años o 10 antes del caso índice	De ser normal, repetir cada 3-5 años
Familiar de 1º grado con cáncer colorectal después de los 60 años	Colonoscopía a los 40 años	De ser normal, repetir cada 10 años
Familiar de 1º grado con pólipo adenomatoso, antes de los 60 años	Colonoscopía a los 40 años o 10 antes del caso índice	De ser normal, repetir cada 5 años
Familiar de 1º grado con  pólipo adenomatoso, después de los 60 años	Colonoscopía, edad según el caso	De ser normal, seguimiento habitual
Familiar de 2º o 3º grado con cáncer o pólipo en colon	Seguimiento habitual	De ser normal, seguimiento habitual

-Paciente con antecedentes personales

Historia personal	Seguimiento recomendado
Cáncer de colon previo	Colonoscopía al año, 3 y luego 5 años
Cáncer de recto previo	Al año, 4 y luego 5 años
1 adenoma tubular, <1cm con displasia de bajo grado	No antes de 5 años
3-10 adenomas	A los 3 años
> 10 adenomas	Dentro de los 3 años
CU o EC extensa con 8-10 años de evolución	Colonoscopía cada 1-2 años con biopsia