Sifilis (Resumen del Harrison- Palmieri y clase de Infectotologia del Clinicas)

Es una infección crónica generalizada causada por Treponema pallidum, se transmite por via sexual.

Etiología: treponema pallidum es una espiroqueta,  bacteria anaerobia estricta, ejecuta un triple movimiento característico que visto con el microscopio de campo oscuro permite identificarla entre otros treponemas no patógenos.

Epidemiologia: único hospedero es el humano, distribución mundial, casi todas las sífilis se adquieren a través del contacto sexual con personas portadoras de lesiones contagiosas como chancro, placas mucosas, erupciones cutáneas o condilomas planos. Menos frecuente por transfusión de sangre contaminada, asi como la infección intrauterina. Hay alta prevalencia de sífilis entre los infectados por HIV.

Patogenia: T. pallidum  atraviesa pronto las mucosas integras o erosiones microscópicas de la piel. Se replica en el sitio de inoculación y a las pocas horas se disemina por via hemática y linfática. Esto provoca una respuesta inmune con la formación de anticuerpos específicos antitreponémicos y anticuerpos inespecíficos. Ambos son evidenciables por el resultado positivo de la serología. La incubación varía entre 10 y 90 dias, con una media de 3 semanas. La lesión primaria surge en el sitio de la inoculación, persiste por lo común 4 a 6 semanas, y luego se cura espontáneamente. El examen histológico de la lesión muestra un infiltrado perivascular formado principalmente por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, proliferación del endotelio capilar, que va seguida de oclusión de los pequeños vasos sanguíneos. Las manifestaciones generales parenquimatosas y mucocutaneas de la sífilis 2° aparece unas 6 a 8 semanas después de curarse el chancro. Los treponemas se encuentran en muchos tejidos, incluidos el humor acuoso y el LCR. Se nota adenopatías generalizadas no dolorosas. Las lesiones remiten en 2 a 6 semanas y luego la infección pasa por una fase latente que solo se detecta con las pruebas serológicas. La sífilis terciaria es rara, clásicamente presentaban goma sifilítico que es una lesión granulomatosa benigna, sífilis cardiovascular (endarteritis obstructiva de los pequeños vasos que suelen afectar a los vasa vasorum de la aorta ascendente e inducen aneurisma) y neurosifilis.

Clinica

·         Sífilis primaria: chancro típico es aquel que comienza con una sola papula indolora que se erosiona y endurece en el sitio de la inoculación, formando una ulcera o el chancro. Suele ser único o doble. El diagnostico acá se realiza raspando la lesión y ver en microscopio de campo oscuro. En el hombre suele localizarse en el pene o conducto anal o recto, y en la mujer en el cuello uterino y los labios valvulares, pudiendo pasar inadvertida. El chancro se puede encontrar también en la cavidad oral. A la semana de su aparición se pueden palpar las adenopatías satélites indoloros. La evolución del chancro suele durar 2 o 3 semanas, desaparece en forma espontanea. Dx dif: chancro blando, HS, linfogranuloma venéreo, chancro escabiotico, epitelioma y otras lesiones ulcerosas.

·         Sífilis secundaria: después del chancro, pasa 4 a 8 semanas donde aparecen las lesiones producto por la diseminación: síntomas generales como fiebre, cefalea, dolores oseos y decaimiento general; alopecia del cuero cabelludo; adenopatías indoloras generalizadas; lo más típico de este cuadro son las lesiones cutáneas que se trata de un exantema que pasa de un estadio maculoso a otro papuloso, no pruriginoso, que nunca falta en palmas y plantas y de localización variable llamadas sifílides. En los pliegues se maceran y se conocen como condilomas planos (región perianal, vulva, escroto, parte interna de los muslos, axilas y la piel situada debajo de la mama). Las lesiones cutáneas pueden ser muy sutil y pasar desapercibidas. Estas lesiones maculopapulosas pueden empeorar hasta formar lesiones necróticas parecidas a pústulas.  Las erosiones superficiales de las mucosas, placas mucosas, se observan en 10% a 15% de los casos y se localizan en labios, mucosa bucal, lengua, paladar, faringe, vulva y vagina, glande o zona interna del prepucio. La placa mucosa típica es una erosión indolora rodeada de un halo rojo.

·         Sífilis latente: el diagnostico se establece ante el dato de unas pruebas de serológicas positivas para la sífilis  en ausencia de síntomas. El proceso suele sospecharse por los antecedentes de lesiones de la sífilis primaria o secundaria, antecedente de una exposición a la sífilis, documentación de seroconversión o el alumbramiento de una sífilis congénita. La precoz aparece en el primer año tras la infección, mientras que la latente tardía comienza después del año.

·         Neurosifilis: el diagnostico se hace con VDRL reactiva en LCR, con o sin pleocitos.  Las formas clínicas son la sifilis meníngea (cefalea, nauseas y vomitos, afectación de pares craneales), sifilis meningovascular y la sifilis parenquimatosa (paralisis general y tabes dorsal). Las indicaciones de PL son: smas neurológicos u oftálmicos, evidencia terciarismo, fallo terapéutico, sífilis latente tardía en HIV.

·         Sifilis terciaria (difícil de ver): sífilis cardiovascular: aortitis con insuficiencia aortica, y aneurisma de la aorta ascendente. Gomas: multiples o difusas, por lo general solitarias, inflamación granulomatosa con necrosis central, afecta piel y esqueleto, cavidad bucal y las VRA, laringe, hígado y estomago. En la piel generan lesiones nodulares, papuloescamosas que se ulceran y son indoloras e induradas.

Diagnostico:

ü  Examen directo: el examen microscópico en campo oscuro del exudado de una lesión es útil para evaluar las lesiones cutáneas humedas, como el chancro de la sifilis 1° o los condilomas planos y las placas mucosas de la sifilis 2°. Para establecer el diagnostico basta con que un observador experto identifique a un solo microorganismo móvil característico. El negativo no excluye el diagnostico de sifilis. El material de la mucosa oral y genital, tiene la complicación de que es habitadas por treponemas no patógenas, por lo tanto hay que diferenciarlas.

ü  Serologia: hay dos clases: las treponemicas que son FTA-Abs y TP-PA y las pruebas no treponemicas que son VDRL y RPP. Las pruebas inespecíficas emplean un antígeno de cardiolipina lecitinica colesterol, que por similitud a los tejidos humanos puede dar falsos positivos. Los falsos positivos de la VDRL se asocian a neoplasias, colangiopatías, endocarditis, síndrome antifosfolipidico y otras. Las pruebas treponemicas utilizan el antígeno treponemico, la mas usada es la FTA- Abs, donde los falsos positivos son muy raros. La positividad de la FTA-abs se mantiene indefinidamente en el tiempo a pesar del tratamiento por lo cual, no evalua la respuesta terapéutica.

Entonces cuando sospecho sífilis pido una VDRL:

ü  VDRL positiva: pido FTA abs, si es positiva, tengo el diagnostico de sifilis; si la FTA abs es negativa, tuve una VDRL falso positivo.

ü  VDRL negativa: ojo que en la primera semana de la infección puede ser negativa; pero si tengo una FTA abs positiva significa que es un paciente tratado.

Cuando pido  VDRL lo tengo que pedir “VDRL cuantificado” es positiva al ser mayor de 4-8.

Tratamiento: muy sensible a penicilina G benzatinica. La dosis es única en sífilis primaria y secundaria a razón de 2400000 UI por VIM. Alérgicos: doxiciclina 200 mg dia por 14 dias. Cura: desaparece las lesiones rápidamente, VDRL disminuida por debajo de 4. Fallo: reaparece síntomas, aumento de los títulos 4 veces más. En la sifilis latente temprana es el mismo tratamiento, en la tardia la dosis es de 2400000 UI dosis (1 por  semana durante tres semanas seguidas). En la neurosifilis el tratamiento es penicilina G sódica que pasa la BHE 18-24 millones UI por 10 14 dias. La sifilis terciaria se trata con penicilinas benzatinica 2400000 UI 3 dosis (1 vez por semana)