Hipertensión arterial (resumen del Harrison)

 
La Hipertension arterial  es un trastorno que afecta a gran parte de la población mundial.
Resumen  MUY COMPLETO del Harrison 16 edición. 












DEFINICIÓN.




Elevación crónica de la TA > 140/90, etiología desconocida en el 90 - 95 % de los pacientes («hipertensión esencial»). Siempre se debe valorar la posibilidad de una forma secundaria y corregible de hipertensión, especialmente en los pacientes menores de 30 años o en aquéllos que se vuelven hipertensos después de los 55. La hipertensión sistólica aislada (sistólica > 160, diastólica < 90) es la más frecuente en los pacientes ancianos, y se debe a la reducción de la distensibilidad vascular.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL. Ya sea debida a aterosclerosis (varones ancianos) o a displasia fibromuscular (mujeres jóvenes). Se presenta con hipertensión de comienzo brusco, refractaria al tratamiento antihipertensivo habitual. A menudo se ausculta un soplo abdominal; puede haber una hipopotasemia leve debida a la activación del sistema renina - angiotensina - aldosterona.

ENFERMEDAD PARENQUlMATOSA RENAL. Creatinina sérica elevada, análisis de orina patológico, con proteínas, células o cilindros, o ambos.

COARTACIÓN AÓRTICA. Aparece en niños o adultos jóvenes; la constricción suele localizarse en la aorta en el origen de la arteria subclavia izquierda. La exploración muestra unos latidos femorales retrasados y disminuidos; soplo telesistólico más audible en mitad de la espalda. La RX Tórax muestra indentación de la aorta a nivel de la coartación y escotaduras costales (debidas a la aparición del flujo arterial colateral).

FEOCROMOCITOMA. Tumor secretor de catecolaminas, típicamente de la médula suprarrenal, que se presenta en forma de hipertensión paroxística o mantenida en pacientes jóvenes o de mediana edad. Son frecuentes los episodios bruscos de cefalea, palpitaciones y sudoración profusa. Otros hallazgos acompañantes son la pérdida crónica de peso, la hipotensión ortostática y la alteración de la tolerancia a la glucosa. Los feocromocitomas pueden estar localizados en la pared de la vejiga y presentarse con síntomas de exceso de catecolaminas asociados a la micción. El diagnóstico viene sugerido por la elevación de los metabolitos urinarios de las catecolaminas en una muestra de orina de 24 h (véase más adelante); posteriormente se localiza el tumor mediante TC o angiografía.

HIPERALDOSTERONISMO. Debido a un adenoma secretor de aldosterona o a hiperplasia suprarrenal bilateral. Debe sospecharse cuando aparece hipopotasemia en un paciente hipertenso no sometido a tratamiento con diuréticos (véase Cap. 144).

OTRAS CAUSAS. Empleo de anticonceptivos orales, síndromes de Cushing y adrenogenital (Cap. 144), enfermedades del tiroides (Cap. 143), hiperparatiroidismo (Cap. 150) y acromegalia (Cap. 141).

ENFOQUE DEL PACIENTE

HISTORIA. La mayoría de los pacientes están asintomáticos. La hipertensión grave puede dar lugar a cefalea, epistaxis o visión borrosa.

Indicios de formas secundarias específicas de hipertensión. Empleo de píldoras anticonceptivas o de glucocorticoides; paroxismos de cefalea, sudoración o taquicardia (feocromocitoma): historia de enfermedad renal o traumatismos abdominales (hipertensión renal).

EXPLORACIÓN FÍSICA. Medir la TA con un manguito de tamaño apropiado (manguito grande para brazo grande). Medir la TA en ambos brazos y en una pierna (para detectar una coartación). Los signos de hipertensión consisten en alteraciones de las arteriolas retinianas (estrechamiento/muescas); elevación del ventrículo izquierdo, A2 fuerte, S4. Los indicios de formas secundarias de hipertensión son: aspecto cushingoide, tiromegalia, soplo abdominal (estenosis de arteria renal), pulsos femorales retrasados (coartación aórtica).

PRUEBAS DE DESPISTAJE DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA. Deben realizarse en todos los pacientes con hipertensión comprobada:

 ( 1 ) creatinina sérica, BUN y análisis de orina (enfermedad parenquimatosa renal);

 (2) K sérico medido sin diuréticos (la hipopotasemia sugiere un estudio diagnóstico en busca de hiperaldosteronismo o de estenosis de la arteria renal);

 (3) RX Tórax (escotaduras costales o indentación del arco aórtico distal en la coartación aórtica);

 (4) ECG (una hipertrofia ventricular izquierda sugiere hipertensión crónica),

 (5) otras pruebas sanguíneas de despistaje útiles comprenden: recuento hemático completo, glucosa, colesterol, triglicéridos, calcio y ácido úrico.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO POSTERIOR. Indicado para los diagnósticos específicos cuando las pruebas de despistaje son anormales o la TA es refractaria al tratamiento antihipertensivo:

( 1 ) estenosis de la arteria renal: angiografía de sustracción digital, PIV, arteriografía renal y determinación de renina en la vena renal,

 (2) síndrome de Cushing: prueba de supresión con dexametasona (Cap. 144);

 (3) feocromocitoma: recogida de orina de 24 h para determinación de catecolaminas, metanefrinas y ácido vanilmandélico;

 (4) hiperaldosteronismo primario: depresión de la actividad de la renina plasmática e hipersecreción de aldosterona, ninguna de las cuales se modifica con la expansión de volumen;

 (5) enfermedad parenquimatosa renal: véase Sección 6.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Su objetivo es controlar la hipertensión con los mínimos efectos secundarios, empleando UN solo fármaco si es posible. Los agentes de primera línea son los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), los antagonistas del calcio, los betabloqueantes y los diuréticos.

Betabloqueantes (tabla 69 - 1): Particularmente eficaces en los pacientes jóvenes con circulación «hipercinética». Comenzar con dosis bajas (p. ej., atenolol, 25 mg/d). Contraindicaciones relativas: broncospasmo, ICC, bloqueo AV, bradicardia y diabetes «lábil» insulinodependiente.

TABLA 69.1. Betabloqueantes. *

 Fármaco                          Dosis usual (PO)                           Características

Propranolol                      10 - 120 mg/6 -12 h                      -  -

Metoprolol                        25 - 150 mg/12 h                           Beta, selectivo.

Nadolol                             20 - 120 mg/24h                            Una administración diaria.

Atenolol                            25 - l00mg/24h                              Beta, selectivo.

                                                                                                   Una administración diaria.

Timolol                              10 - 30 mg/12 h

Pindolol                            10 - 30 mg/12 h                             Actividad betaagonista parcial.

                                                                                                  

Labetolol                          100 - 600 mg/12 h                         Tanto alfa como betabloqueante.

                                                                                                  

Acebutolol                       200 - 600 mg/ 12 h                        Una administración diaria

                                                                                                   betaagonista parcial.

ð  Efectos secundarios: Bradicardia (menos frecuente con pindolol y acebutolol), efectos secundarios digestivos, disfunción VI, broncospasmo (menos frecuente con atenolol y metoprolol), exacerbación de diabetes o alteración de la respuesta a la hipoglucemia inducida por insulina, impotencia.

Inhibidores de la ECA (tabla 69 - 2):

Bien tolerados con escasa incidencia de efectos secundarios. Pueden emplearse como monoterapia o en combinación con betabloqueantes, antagonistas del calcio o diuréticos. Los efectos secundarios son raros y consisten en erupción, angioedema, proteinuria o leucopenia, particularmente en los pacientes con creatinina sérica elevada. En el curso del tratamiento puede aparecer tos no productiva, que requiere el cambio a un tratamiento alternativo. Es de señalar que la función renal puede deteriorarse como consecuencia de los inhibidores de la ECA en los pacientes con estenosis arterial renal bilateral.

Los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio no deben combinarse con los inhibidores de la ECA, a menos que exista hipopotasemia comprobada. Si el paciente presenta depleción del volumen intravascular, se suspenderán los diuréticos 2 - 3 días antes de comenzar con el inhibidor de la ECA, que en este caso deberá administrarse a dosis muy bajas (p. ej., captopril, 6.25 mg/12 h).

TABLA 69.2. Inhibidores de la ECA.

                            Dosis                                                               Vida media

Captopril              PO: 12.5 - 75 mg/12 h                                        3 h

Enalapril               PO: 2.5 - 40 mg/d                                              11 h

Enalaprilato          IV: 0.625 - 1.25 mg/6 h                                       -  -

Lisinopril              PO: 5 – 40 mg/d                                                12h

Antagonistas del calcio (tabla 69 - 3):

Vasodilatadores arteriolares directos, todos poseen efectos inotrópicos negativos (en particular el verapamil) y deben utilizarse con precaución en presencia de disfunción VI. El verapamil, y en menor grado el diltiacem, pueden ocasionar bradicardia y bloqueo AV, de modo que por lo general se evita combinarlos con betabloqueantes.

TABLA 69 - 3. Antagonistas del calcio.

Nifedipina            PO: 10 - 30 mg/g h o                      Taquicardia, cefalea,

          Liberación lenta: 30 - 90 mg/d                           rubefacción, edema, ICC

Diltiacem              PO: 30 - 120 mg/gh o                     Bradicardia, edema, ICC

          Liberación lenta: 6 - 240 mg/ 12 h

Verapamil            PO: 40 - 120 mg/8 h o                    Bradicardia, bloqueo AV,

          Liberación lenta: 120 - 480 mg/d                      ICC, estreñimiento, au -

                                                                                         mento del nivel de digoxina

Diuréticos (tabla 131): Son preferibles las tiacidas a los diuréticos de asa por su mayor duración de acción; no obstante, estos últimos son más potentes cuando la FG < 25 ml/min.. Sus principales efectos secundarios consisten en hipopotasemia, hiperglucemia e hiperuricemia, que puede reducirse empleando dosis bajas (p. ej., hidroclorotiacida, 12.5 - 50 mg/d). Los diuréticos son particularmente eficaces en los ancianos y en los pacientes de raza negra. La prevención de la hipopotasemia resulta particularmente importante en los pacientes tratados con glucósidos digitálicos.

Si la TA se muestra refractaria al tratamiento farmacológico se realizará el estudio diagnóstico de las formas secundarias de hipertensión, especialmente de la estenosis de la arteria renal y del feocromocitoma (véase en HPIM12, p. 1010, una relación detallada de antihipertensivos).

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

 EMBARAZO. Los antihipertensivos más seguros son metildopa (250 - 1000 mg PO/8 - 12 h), hidralacina (10 - 150 mg PO/8 - 12 h) y un betabloqueante (tabla 69 - 1).

INSUFICIENCIA RENAL. Los diuréticos tiacídicos estándar pueden no resultar útiles. Valorar el empleo de metolazona, furosemida o bumetanida, solos o en combinación.

HIPERTENSIÓN MALIGNA. Una TA diastólica > 120 mmHg constituye una urgencia médica. Es obligatorio el tratamiento inmediato si existen signos de descompensación cardíaca (ICC, angina), encefalopatía (cefalea, convulsiones, alteraciones visuales) o deterioro de la función renal. En la tabla 69 - 4 se reseñan los fármacos para el tratamiento de la crisis hipertensiva. Sustituir por antihipertensivos PO al mejorar los síntomas del paciente y reducirse la TA diastólica.

TABLA 69.4. Tratamiento de la hipertensión maligna y de la crisis hipertensiva.

Fármaco	Dosificación	Efectos secundarios
Diazóxido	IV: 150 - 300 mg	Retención de Na+*, hiperglucemia
Nitroprusiato **	IV: 0. - 58.0 mg/kg./min.	Hipotensión; después de 24 h, observar presencia de tinnitus, visión borrosa o alteración del estado mental.
Trimetafán **	IV: 1 - 10 mg/min.	Retención urinaria
Labetalol	IV: 20 mg en bolo, luego 1 - 2 mg/min.	Hipotensión, bradicardia, bloqueo AV broncospasmo.
Enalaprilato	IV: 1.25 mg/6 h	Angioedema, hiperpotasemia
Nifedipina	10 - 20 mg SL (cápsula horadada)	Hipotensión, rubefacción, cefalea

ð  Administrar furosemida, 20 - 80 mg IV, para evitar la retención de Na+.

** Se recomienda la monitorización intraarterial de la TA para evitar las fluctuaciones rápidas de la misma.

Para una revisión más detallada, véase Williams, G. H.: Hypertension, capítulo 196, en HPIM12, p. 1001.