Resumen de Medicina Legal del Patito

Medicina Legal

Generalidades

Médico legista: establece u puente entre la medicina y la justicia, es un auxiliar del juez.

Definición de medicina legal (Nerio Rojas): es la aplicación de los conocimientos médicos a los problemas judiciales.

Definición de medicina legal (Patitó): es la disciplina médica que encuadrada en las normas jurídicas vigentes, con métodos, técnicas y procedimientos específicos, trata de dar respuesta a las cuestiones de naturaleza médica que se plantean en el ámbito del derecho.

Ramas de la Medicina Legal

·         Deontología médica: es el estudio de los deberes y obligaciones (ley 17.123) de los médicos. La diceología médica estudio los derechos de los médicos. La cuestión de los derechos se halla tratada en el código de ética médica (capítulo XVIII, Art. 120 a 125).

A esta rama de la medicina también se la conoce como derecho médico o jurisprudencia médica e incluye:

o    Ejercicio legal e ilegal de la medicina.

o    Responsabilidad médica.

o    Secreto médico.

o    Documentación médica.

o    Honorarios médico.

o    Labor médico-legal o tarea pericial.

·           Patología forense: estudia las cuestiones vinculadas a la muerte y comprende:

o    Tanatología: incluye definición de muerte, fenómenos cadavéricos, data de la muerte, autopsia, conservación de cadáveres y legislación, diferencias de modalidad de muerte (natural, violenta, súbita infantil y del adulto, muerte fetal y del recién nacido).

o    Asfixiología: es la muerte por interrupción del intercambio respiratorio

o    Lesionología médica legal: se ocupa de las lesiones en el aspecto jurídico, etiopatiogénico, morfológico y evolutivo.

·         Criminalística Médico Legal: trata de la aplicación de los métodos y técnicas destinados a la identificación de las personas, cadáveres, restos humanos y estudio de rastros y huellas.

·         Sexología Médico Legal. Comprende las cuestiones médico legales vinculadas al sexo.

·         Tocoginecología Médico Legal o Forense: comprende cuestiones ligadas al embarazo, parto, nacimiento, violación, aborto y fecundación asistida.

·         Psiquiatría médico legal o psiquiatría forense:

o    Aspectos civiles: comprende la internación de enfermos mentales, capacidad civil, juicio de insanía y juicio de inhabilitación.

o    Aspectos penales: imputabilidad e inimputabilidad, emoción violenta, aporte a la criminología, aspecto médico legal de las toxicomanías.

·         Medicina legal social: comprende varios aspectos como, aspectos legales del SIDA, violencia familiar, ablación e implantación de órganos, medicina legal del trabajo y el médico de emergencias y catástrofes.

Organización de la justicia

Derecho: es el conjunto de normas que regulan la vida en sociedad estableciendo sanciones aplicables a quienes incurren en conductas tipificadas consideradas reprochables social y jurídicamente.

Fuero: son las ramas o instancias del derecho (fuero civil, penal, laboral, etc.)

Fuero penal: se ocupa de los delitos tipificados en el código penal, el fuero penal es aquel que hace un reproche y sanción a una conducta delictiva.

·         Prisión: puede salir por buena conducta,  2 x 1 etc.

·         Reclusión: pierde todo lo anterior.

·         Multa.

·         Inhabilitación.

Fuero civil: se busca un resarcimiento del daño producido.

Código: conjunto de disposiciones referidas a una rama del derecho. (código civil, penal, comercial, etc.). Los códigos pueden ser de fondo: sirven para todo el país, código civil, penal o de forma: sirven solo para el lugar donde se hicieron. Explican sobre procedimientos civiles y penales.

Ley: disposición legal concerniente a un aspecto específico.

Decreto reglamentario: disposición dictada por el Poder Ejecutivo que aclara y da normas sobre determinadas puntos de las leyes.

Jurisprudencia: es el conjunto de sentencias sobre determinado tema del derecho.

Sentencia: es la norma individualizada dictada por un tribunal determinado.

División de la Justicia Nacional

El Poder Judicial de la Nación es ejercido por la corte suprema de Justicia, los tribunales nacionales de la capital federal, los tribunales nacionales federales con asiento en las provincias y la cámara electoral con jurisdicción en todo el territorio nacional.

Se reconocen tres instancias: primera instancia, cámaras de apelaciones y Corte Suprema de Justicia. En el fuero penal la tercera instancia es la Cámara de Casación, quedando el recurso extraordinario ante la corte suprema.

Fuero Civil	Juzgados Nacionales de 1ra instancia en lo Contencioso Administrativo federal.	Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal.			Corte Suprema de Justicia de la Nación
	Juzgados de 1ra instancia en lo civil.	Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil.
	Juzgados nacionales de 1ra instancia Comerciales.	Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial.
	Juzgados nacionales de 1ra instancia del Trabajo.	Cámara Nacional de Apelaciones del Trabajo.
	Juzgado nacional de 1ra  instancia Electoral.	Cámara Nacional Electoral.
	-	Cámara Nacional de Apelaciones Federal de la Seguridad Social.
Fuero Penal	Juzgados nacionales de 1ra  instancia en lo Criminal de Instrucción y Correccionales.	Cámara Nacional de Apelaciones en lo Criminal y Correccional.	Tribunal Oral Criminal.	Cámara de Casación Penal
	Juzgados Nacionales de 1ra instancia en lo Penal Económico.	Cámara Nacional de Apelaciones en lo Penal Económico.	Tribunal Oral Penal Económico.
	Juzgados Nacionales de 1ra instancia de Menores.	-	Tribunal Oral de Menores.
	Juzgados Nacionales de 1ra instancia Criminal y Correccional Federal.	Cámara Nacional de apelaciones en lo Criminal y Correccional Federal.	Tribunal Oral Criminal Federal.
	Juzgados de Ejecución Penal.
	Juzgados de 1ra instancia en lo Penal de Rogatorias.

Medicina Legal

Deontología médica

Es el estudio de los deberes y obligaciones de los médicos. También se la conoce como DERECHO MEDICO O JURISPRUDENCIA MEDICA.

Incluye las siguientes cuestiones:

1.     Ejercicio legal e ilegal de la medicina.

2.     Responsabilidad médica.

3.     Secreto médico.

4.     Documentación médica.

5.     Honorarios médicos.

6.     Labor médico-legal o tarea pericial.

Estas son las bases sobre las cuales se encuadra la actividad médica.

1)   Ejercicio legal e ilegal de la medicina

A.   Ejercicio legal de la medicina

Es el ejercicio de la actividad encuadrado dentro de las normas legales. Previo a ello son necesarias tres cosas:

§  Obtención del título.

§  Juramento: hay diversas formas en que se puede prestar juramento, su origen se remonta al juramento Hipocrático (pag.41). En la UBA desde 1958 se adoptó la Fórmula de Ginebra (pag. 42).

§  Matriculación: “es la inscripción obligatoria en el Registro Oficial del Ministerio de Salud y Acción social mediante el cual se habilita al profesional a ejercer la profesión en el marco de las disposiciones legales vigentes”.

Ejercicio profesional: Según la OMS el ejercicio de la medicina consiste en “la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación” procurando el bienestar y salud del hombre y la sociedad en general.

En nuestro país el ejercicio de la medicina está regulado por la ley 17.132 la cual está formada por 144 artículos divididos en 10 títulos:

1)     Ejercicio de la medicina: es anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento dirigido al diagnóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y prevención de la salud por parte de los profesionales habilitados.

2)     Matrícula: es la que te autoriza a ejercer, y puede ser suspendida teniendo en cuenta la gravedad de las infracciones cometidas.

3)     Inhabilitación: El Ministerio de Salud y Acción Social pude inhabilitar para el ejercicio de la medicina a las personas con enfermedades invalidantes mientras duren éstas.

4)     Autorización para el ejercicio de la medicina:

§  Los que tengan título válido otorgado por Universidad Nacional o Privada y habilitado por el estado nacional.

§  Los que tengan título de Universidad extranjera y lo hayan revalidado.

§  Los profesionales extranjeros que estén de tránsito por el país y sean consultados por asuntos de su exclusiva responsabilidad. Los habilitan por 6 meses, pero se puede prorrogar.

5)     Certificados: Deben tener fecha, firma y el sello con nombre, apellido, profesión, número de matrícula y domicilio del médico que lo emite.

6)     Obligaciones de los médicos:

§  Prestar colaboración que les sea requerida por las autoridades en casos de epidemias, desastres u otras emergencias.

§  Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga, y de no ser prestada dicha asistencia delegarla en otro profesional o servicio público correspondiente.

§  Respetar la voluntad del paciente, salvo en caso de inconciencia, tentativa de homicidio o delitos. En los casos de incapacidad solicitar la conformidad del representante.

§  Promover la internación de personas que por su estado psíquico o por trastornos de la conducta pongan en peligro su salud o la de los que los rodean.

§  Ajustarse a las disposiciones legales vigentes.

§  Emitir certificados correctamente, en castellano y manuscritos.

7)     Prohibiciones de los médicos:

§  Anunciar la curación fijando plazos.

§  Anunciar o promover la conservación de la salud.

§  Promover alivio o curación mediante procedimientos secretos.

§  Anunciar agentes terapéuticos con efectos infalibles o aplicar agentes inocuos atribuyéndoles efectividad.

§  Practicar procedimientos no aprobados.

§  Ejercer la profesión mientras padezca enfermedades infectocontagiosas?

§  Anunciarse como especialista no estando registrado como tal.

§  Publicar falsos éxitos o estadísticas ficticias.

§  Realizar publicaciones sobre técnicas o procedimientos personales en medios no especializados.

§  Usar en las prescripciones, abreviaturas, signos o claves no señalados en las facultades de medicina reconocidas.

§  Obtener beneficios de laboratorios.

8)     Especialidad, especialistas, especialidades, acreditación, certificación y recertificación profesional. (al que le interese, pag. 46).

9)     Los practicantes: su actividad es de aprendizaje y no de colaboración, debiendo actuar bajo la dirección, control personal directo y responsabilidad de los profesionales asignados para su enseñanza.

10)  Reválida y tratados.

B.   Ejercicio ilegal de la medicina

Es la práctica de la medicina que no se ajusta a la legislación vigente, está sancionada por el código penal y por la ley del ejercicio de la medicina  (17.132)

Abarca 3 formas contempladas en el artículo 208 del código penal:

1.     Curanderismo: Es un delito de carácter doloso y puede ser reprimido con prisión de 15 días a un año y/o multa. Incluye a todo aquel que sin título ni autorización para el arte de curar, o excediendo los límites de su autorización anuncie, prescriba o administre habitualmente medicamentos, aguas, electricidad, hipnotismo o cualquier medio para el tratamiento de las enfermedades de las personas, aún gratuitamente. Como habla de quienes exceden los límites de su autorización quedan incluidos: Farmacéuticos, Bioquímicos, odontólogos etc.

2.     Charlatanismo: Tiene la misma pena que el anterior. Se refiere a “el que con título y autorización anuncie o prometa la curación de enfermedades en un plazo fijo o por medios secretos o infalibles”. O sea que se refiere específicamente a los médicos.

3.     Cesión de título o prestación de nombre: se refiere al que teniendo título y autorización para el ejercicio del arte de curar preste su nombre a otro que no posee título ni autorización. Esto se da mucho en las guardias entre el médico y el practicante.

2)  Responsabilidad médica

Es la obligación de los médicos de asumir las consecuencias derivadas de su actuación profesional. O sea la obligación de responder por su actuación.

El “no cumplimiento” de la responsabilidad médica es de carácter culposo (no hay intencionalidad). Esto debe diferenciarse de: iatrogenia, delitos dolosos, estado de necesidad.

§  Iatrogenia: son las alteraciones que el médico no ha podido prever o que previstas no han podido evitarse. Por ejemplo: reacciones adversas de medicamentos previamente testeados, stress por el medio asistencial, cicatrices queloides, fractura de esternón o costal por realizar masaje cardíaco.

§  Delitos dolosos: son aquellos donde hay intencionalidad. En el campo de la medicina son 4: aborto criminal, eutanasia, la ayuda al suicidio y el abandono de persona. Para los dos primeros recurrir a los capítulos que hablan sobre el tema. La definición de ayuda al suicidio es obvia. El abandono de persona está contemplado en el código penal: el que pusiera en peligro la vida o salud de otro, ya sea  poniéndolo en situación de desamparo, abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener y/o cuidar será reprimido con prisión de 2 a 6 años (la pena aumenta si a consecuencia del abandono hay grave daño de la salud de la víctima y peor todavía si se muere).

§  Estado de necesidad: en el caso de los médicos, se refiere a cuando hay que tomar una conducta determinada porque de no hacerlo se pone en riesgo la vida del paciente. Dicha conducta implica un mal menor para evitar otro mayor: Ejemplos típicos son la amputación de miembros, aborto terapéutico, etc.

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA RESPONSABILIDAD MEDICA

1.     Autor: el médico que ejerce la profesión legalmente.

2.     Acto médico: la acción del médico cuando atiende a un paciente.

3.     Elemento subjetivo: es la demostración de “culpa” por parte del médico: estos son los elementos que se consideran para la “mala praxis”:

§  Impericia: actuar con carencia de conocimientos.

§  Imprudencia: actuar en forma apresurada sin haber tomado las precauciones necesarias. Por ej. operar sin tener sangre disponible para una transfusión.

§  Negligencia: no hacer lo que se debió hacer, o sea hacer de menos.

§  Incumplimiento de los deberes y reglamentos de un cargo: conlleva al abandono de persona.

4.     Elemento objetivo: es el perjuicio causado al paciente. Son las lesiones o el homicidio del paciente, (ambos de carácter culposo)  por lo que es de carácter penal. El perjuicio económico es de carácter civil y el paciente puede solicitar un resarcimiento económico.

5.     Relación de causalidad directa: para que haya responsabilidad (civil o penal), debe demostrarse que el perjuicio es consecuencia directa del acto médico.        

ASPECTOS JURÍDICOS DE LA RESPONSABILIDAD MEDICA

1.     ASPECTO PENAL: se encarga de los delitos tipificados en el código penal. La pena recae sobre la persona (o sea el médico), por eso se dice que es subjetiva. Debe ser demostrada la relación de causalidad directa entre el accionar médico y el daño. Las consecuencias de éste accionar son daños en la salud o la muerte (o sea lesiones u homicidio), pero ambas de carácter CULPOSO. La pena para el médico puede ser: prisión, reclusión, inhabilitación, multa.

2.     ASPECTO CIVIL: de comprobarse la culpa en éste aspecto, el resarcimiento es económico o social. El castigo es por haber producido un daño a la persona, independientemente de si el médico obró con impericia, imprudencia o  negligencia.

3) Secreto médico

Concepto: es una variedad del secreto profesional. Se entiende por secreto profesional a la obligación de guardar silencio sobre las cuestiones que deben ser mantenidas reservadas, (que terceros no tomen conocimiento de ellas), y de las cuales se ha tomado conocimiento a través de un trabajo, empleo, arte o profesión. Este aspecto está legislado en el código penal (art. 156).

La cuestión sobre el secreto médico, hoy día se plantea sobre las situaciones en las que el médico puede o debe poner en conocimiento de terceros algo que ha conocido en el ejercicio de la profesión. La respuesta a esto es simple: se debe  hablar cuando hay JUSTA CAUSA y mantener el silencio cuando no la hay. La JUSTA CAUSA PUEDE SER DE DOS ORDENES: Legal o Moral.

Justa causa legal son las normas legales que el profesional médico debe conocer. Algunos artículos del código penal que tratan el tema son:

§  156: secreto profesional: será reprimido con multa o inhabilitación al que tomando conocimiento por su estado, oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto, cuya divulgación pueda causar daño, lo revelare sin justa causa.

§  277: encubrimiento: dice que el médico está obligado a denunciar delitos perseguibles de oficio: lesiones graves, aborto criminal, intoxicaciones, intento de suicidio o fuga de paciente grave. La violación, abuso sexual y el maltrato no se denuncian salvo que sean en menores que no tengan tutor (o que de tenerlo éste involucrado) o que tengan lesiones graves.

§  71, 72, 73: los médicos no deben denunciar:

1.     Acciones dependientes de la instancia privada: violación, estupro o rapto cuando no resulten en la muerte o en lesiones graves.

2.     Acciones privadas: son las que nacen de los siguientes delitos: calumnias e injurias, concurrencia desleal, incumplimiento de deberes de asistencia familiar cuando la víctima sea el cónyuge.

HAY MUCHAS OTRAS LEYES Y ARTÍCULOS QUE NO VALE LA PENA ENUMERAR, PERO SI ES MUY IMPORTANTE EL CONTENIDO PORQUE ES TODO LO QUE EL MEDICO DEBE DENUNCIAR, O SEA CUANDO NO SE DEBE GUARDAR SECRETO: (SON DENUNCIAS DE ACCION PUBLICA):

1.     Delitos perseguibles de oficio: los enumerados en el art.277. Es importante tener en cuenta que el que debe denunciar es el que asistió al paciente en éstos casos, si el médico se enteró de ello mediante los pacientes bajo secreto médico no lo debe denunciar.

2.     Citación judicial: en éste caso el médico no debe guardar secreto, debe decir toda la verdad, de lo contrario incurre en falso testimonio.

3.     Nacimientos y defunciones.

4.     Enfermedades transmisibles: Cólera, Dengue, Chagas, Fiebre hemorrágica argentina, hepatitis, meningitis, encefalitis, Lepra, TBC.

5.     SIDA: la ley 23.798 de lucha contra el SIDA dice que es obligatoria la denuncia de los casos de estadio IV de la enfermedad así como también el fallecimiento de un paciente y la causa de muerte.

6.     ETS: la ley dice que “hay que informarse y transmitir la información a las autoridades sanitarias”, pero no especifica explícitamente la obligatoriedad.

7.     Certificado prenupcial.

8.     Cobro de honorarios: tenés que contar todo ante el juez.

Justa causa moral Está básicamente dictada por la conciencia.

Está claramente establecida en el Juramento Hipocrático y en la Fórmula de Ginebra.  Mmmmm “ginebra”.

También está en el Código de Etica, en los artículos 66 a 76. Hablan de:

JUSTA CAUSA para revelar secreto:

§  Médicos de compañías de seguros cuando se les solicitan informes.  

§  Cuando es perito médico.

§  Cuando se actúa como médico de sanidad nacional, provincial, municipal, militar etc.

§   Cuando se defiende en un juicio.

§  Cuando hace las denuncias obligatorias amparándose en el código penal (descriptas antes).

§  Cuando debe revelar un diagnóstico porque realiza un reclamo por honorarios médicos.

§  Secreto compartido: cuando se comparte con otro colega que interviene en el caso, debiendo este último mantener dicho secreto.

CLASES DE SECRETO MÉDICO:

1.     Absoluto: el médico debe guardar secreto siempre y en todas las situaciones.

2.     Relativo: el médico puede revelar el secreto en algunas circunstancias. De ésta forma es en nuestro país: hablar cuando hay causa justa, callar cuando no la hay.

3.     Compartido: el establecido en el código de Etica, ver más arriba.

4)   Documentación médica

Definición: es el medio en el que se demuestra la actuación médica: certificados, historias clínicas, pedidos e informes de exámenes complementarios, recetas, informes periciales etc. Las sanciones por delitos en relación a éste tema están contempladas en el código penal como “Delitos contra la fe pública”.

A.   CERTIFICADOS MEDICOS

Es la constatación escrita que hace un médico acerca de un hecho pasado o presente en el que ha participado al realizar actos propios de su profesión. Debe ser la fiel expresión de la verdad. Los certificados deben confeccionarse en recetas o formularios donde esté impreso el nombre y apellido del médico, número de matrícula, domicilio y número de teléfono. Debe estar redactado en castellano y en forma manuscrita. Los textos preimpresos requieren su certificación.

Clases de certificados médicos:

1.     No oficiales: Son los que se extienden habitualmente para: justificar enfermedades, aptitud física u otros. Es en éstos casos cuando más estricto hay que ser: ajustarse estrictamente a la realidad comprobada, revisar correctamente al paciente, “es preferible poner: presenta sintomatología compatible con...”.

2.     Oficiales: (derivan de disposiciones legales). También se los llama “archivados”.

§  Certificado de matrimonio in extremis: el médico certificante acredita que alguno de los “contrayentes” está en peligro de muerte y expresa el deseo de reconocer hijos naturales.

§  Certificado de traslado al exterior de incapaces: los incapaces judicialmente no pueden ser trasladados fuera del territorio nacional sin la autorización judicial. Esta última se avala en por lo menos dos médicos que acrediten que el traslado es conveniente para la salud del incapaz. Esto es así porque el demente no es capaz de decidir ni de administrar sus bienes, y si tiene cuentas en el exterior, algún hijo de puta lo puede hacer firmar documentos en el exterior.

§  Certificado de nacimiento: lo puede extender el médico o la partera. En el mismo se acredita haber visto con vida al recién nacido, consignando lugar, fecha, hora del nacimiento y nombre de la madre. Es importante poder diferenciar si el neonato nació vivo y luego se murió o si directamente nació muerto. Para esto se hacen las pruebas de Docimasia: la más común es la pulmonar, que consiste en sumergir los pulmones en agua, si flotan es porque respiró, por lo tanto nació vivo y luego murió, si no flotan es porque nació muerto. Para más conocimiento recurrir a tocoginecología forense.

§  Certificado de cremación: el médico lo extiende diciendo que “el extinto ha fallecido de muerte natural” o sea que tenés que comprobar que no fue de causa violenta (homicidio, suicidio, accidente), en éste caso lo que hay que informar es muerte de causa dudosa, solicito autopsia, (para no meterte en un quilombo).

§  Certificado de internación para enfermos mentales: se emite cuando el paciente es violento, o necesita ser internado para su tratamiento. Debe ser emitido por dos profesionales.

§  Juicio de demencia: en éstos casos se necesita  certificar el estado de demencia para que el paciente no administre sus bienes.

§  Juicio de inhabilitación: ver psiquiatría forense.

§  Certificado prenupcial: se debe hacer en hospital público y consiste en VDRL.

§  Certificado de defunción fetal: la defunción fetal es la muerte del producto de la concepción antes de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de la madre independientemente de la duración del embarazo. Las condiciones del feto para que su muerte sea considerada defunción fetal son: peso mayor de 500 gramos, más de 22 semanas de gestación, medir más de 25 centímetros. Se emite el certificado de defunción fetal cuando directamente nació muerto, si nació con vida aunque fallezca inmediatamente luego, se hace certificado de nacimiento y de defunción.

§  Certificado de defunción: el concepto de defunción es la desaparición permanente de todo signo vital, cualquiera sea el tiempo transcurrido desde el nacimiento con vida, por lo tanto queda excluida la defunción fetal. Es obligación legal del médico que asistió al paciente en su última enfermedad emitir dicho certificado. Este certificado consta de: identificación del fallecido, causa de muerte, lugar, día, hora , otros datos. Se debe dejar constancia de que los datos son por haber asistido al paciente, por referencias de terceros o por haber reconocido el cadáver.

El item causa de muerte es con el que más cuidado hay que tener: en el caso de muerte dudosa o de causa violenta (suicidio, homicidio, accidente) como hay intervención policial o judicial, la extensión final del certificado corresponde a quien realice la autopsia, (lo que se recomienda poner para no comerse un garrón es muerte de causa dudosa, solicito autopsia).

En los casos de muerte natural, se debe poner en el certificado la causa básica de la muerte. O sea que donde dice causa de defunción hay que poner la enfermedad o condición que causó directamente la muerte. Si el estado que causó directamente la muerte fue consecuencia de otro, éste último debe anotarse en el punto b), que se refiere a las causas desencadenantes. Ejemplo de éste caso para los que no quieran pensar: pendejo que hace 5 días tuvo neumonía. Se lo internó porque llegó deshidratado a la guardia y en un par de horas se murió. Causa de defunción: a) Enfermedad que causó directamente la muerte: deshidratación. b) causas desencadenantes: neumonía. 

Lo más importante de todo esto es tener en cuenta que si no se tiene seguridad de cómo fue que se murió es preferible certificar muerte de causa dudosa, solicito autopsia y que se las arreglen los que hagan la autopsia.

CERTIFICADO MÉDICO FALSO: es un delito de orden doloso. Está penalizado como “falsificación de documento” por el código penal. Será penado con 1 mes a 1 año de prisión el que emita un certificado falso sobre la existencia o inexistencia de una enfermedad o lesión cuando de ello resulte un perjuicio. La pena es mayor si por causa de dicho certificado una persona sana es detenida en un manicomio u otro hospital. Se agrega inhabilitación si el que emite dicho certificado es funcionario público (médico de hospital).

B.   HISTORIA CLINICA

Es el documento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte. Es la prueba fundamental a la hora de determinar responsabilidades, por lo que es el único elemento probatorio y demostrativo del quehacer profesional. Fuera del aspecto puramente legal es una herramienta de colaboración y comunicación entre los profesionales.

Contenido: la siguiente información secuencial como mínimo:

§  Datos del paciente.

§  Fecha de ingreso y egreso.

§  Estado en el que ingresa el paciente.

§  Antecedentes familiares.

§  Antecedentes personales.

§  Estado actual.

§  Exámenes complementarios.

§  Diagnósticos presuntivos.

§  Tratamiento y evolución diaria.

§  Epicrisis.

Confección y redacción: debe ser realizada por el propio médico con letra legible en forma prolija, sin abreviaturas, enmiendas ni tachaduras y si las hay, salvadas convenientemente. Esto es muy importante a la hora de un juicio por responsabilidad médica, tan es así que lo primero que pide el juez es su secuestro. Debe estar firmada, sellada y fechada. Es obligatoria su confección, conservación y archivo. Se establece que deberían conservarse por lo menos por 10 años, ya que es el plazo de prescripción para las acciones judiciales por responsabilidad contractual, (se refiere con “contractual” al contrato entre el médico y el paciente). En cuanto a los registros computarizados no hay legislación actual, pero si está aprobado el registro en un sistema de microfilmación.

Exhibición obligatoria: los pacientes, (o sus apoderados) de establecimientos dependientes del gobierno de la ciudad de BS AS tienen derecho a acceder a sus historias clínicas y pueden sacar fotocopias, pero está totalmente prohibido su otorgamiento en préstamo. 

5)    HONORARIOS MEDICOS

Son la retribución que percibe el médico por su actuación profesional. Desde éste punto de vista se considera que la relación médico paciente es contractual: el médico presta un servicio y el paciente está obligado al pago del mismo.

Juicio por cobro de honorarios: la demanda se puede iniciar si luego de 2 años de la práctica médica el paciente no paga tus honorarios.

Donaciones y legados: donar es traspasar gratuitamente el dominio que se tiene sobre alguna cosa y legar es dejar a alguien el dominio de alguna cosa a través de un testamento. Los médicos pueden recibir donaciones o legados de sus pacientes ya que no están excluidos en las prohibiciones que establece el código civil.

En el Código de Etica hay muchos artículos que hablan sobre el tema: “Fijación del monto entre el médico y el paciente”, “Formas de estimación del monto de los honorarios”, “Reclamo del pago de honorarios”, “La atención gratuita: dice que desde el punto de vista ético la atención gratuita perjudica a los colegas y sólo debería limitarse a los casos de parentesco cercano, amistad íntima, asistencia entre colegas y pobreza manifiesta”, “La participación de los honorarios: la participación de honorarios entre un médico y cualquier otro profesional vinculado al arte de curar es un acto contrario a la dignidad profesional”.

6)    LABOR MEDICO-LEGAL

La tarea médico legal es desarrollada por los peritos médicos: profesional médico designado por la autoridad judicial con el fin de asesorar sobre aspectos vinculados a los conocimientos que posee, es por lo tanto un auxiliar de la justicia.

Puede clasificarse a los peritos de la siguiente forma:

1.     Según quien lo designe:

§  Designado por el juez, o “de oficio”.

§  Propuesto por las partes: perito de parte.

2.     Según su procedencia:

§  Oficiales: son funcionarios del estado: médicos de tribunales (Médicos Forenses) o Médicos de Policía (Médicos Legistas de la Policía).

§  No oficiales: son los peritos designados de oficio, los propuestos por las partes y los procedentes de universidades, academias, institutos o entidades de carácter científico o técnico.

3.     Según el fuero en el que actúen: ej. penal, civil, laboral, previsional etc.

4.     Según la especialidad:

§  Especialistas en medicina legal: médicos legistas.

§  Especialistas en medicina legal y en otra especialidad médica.

§  Especialistas en otra rama de la medicina que por sus conocimientos o antecedentes son designados por el juez o por alguna de las partes.

Medicina Legal

Etica y medicina

Bioética: es el estudio sistemático de la conducta humana desde el punto de vista de los valores morales y aplicada a las ciencias de la salud. Constituye el conjunto de principios éticos que brindan el sustento moral a las acciones médicas. Es un área del saber en la que confluyen la Medicina, el Derecho y la Filosofía aportando sus respectivos métodos. La ética es lo bueno, lo moral y lo justo.

Algunos de los contenidos de los que se encarga hoy día dentro de la Medicina: inseminación artificial, transplante de órganos, aborto, consentimiento informado, eutanasia, encarnizamiento terapéutico, clonación, SIDA etc.

Principios éticos:

1)     Principio de beneficencia: realizar aquello que sea beneficioso para el paciente.

2)     Principio de no maleficencia: no hacer el mal.

3)     Principio de autonomía: se refiere al paciente, el cual es capaz de tomar decisiones sobre su persona, por lo tanto sobre su tratamiento. Siempre que se hace referencia a la autonomía de los pacientes se entiende como tales a los que son capaces, es decir que están en pleno uso de sus facultades mentales.

4)     Justicia: toda la sociedad debe tener acceso a las prestaciones de salud en IGUALDAD DE CONDICIONES.

Estos principios interactúan en forma conjunta, dinámica y con igual jerarquía.

Consentimiento informado: es la declaración de la voluntad de un sujeto capaz y libre con respecto a la propuesta del médico acerca de la aplicación de un procedimiento, diagnóstico o terapéutico siempre que no se esté en una situación de urgencia.

Se debe hacer referencia a los beneficios, efectos adversos y complicaciones esperables.

Se basa en el principio de autonomía del paciente.

Se asiente lo que se conoce y se conoce lo que es explicado de acuerdo con el nivel cultural del receptor de la información, por lo tanto el consentimiento es un proceso cuyo objetivo es lograr la comprensión del paciente de lo que se le propone y de esa forma llegar a la aceptación o rechazo.

El consentimiento debe ser conciso, verás, claro y debe estar firmado por el paciente.

Como en el Derecho Civil rige el principio de analogía para la formulación de requisitos y características del consentimiento, ante la ausencia de normas expresas, se procede por analogía según lo expresado para la obtención del consentimiento en la Ley de Transplantes. 

Excepciones al consentimiento informado:

§  Urgencia: se puede pedir autorización a los familiares si es posible, y en última instancia decide el médico actuante (estado de necesidad).

§  Minoridad, inconciencia o privación de la razón: pedir la autorización del representante legal con intervención del Defensor de Menores e Incapaces.

§  Renuncia: no se lo puede obligar a que acepte.

§  Privilegio terapéutico: circunstancia en que el médico, por especial conocimiento que tiene de su paciente decide no brindar determinada información aplicando el principio de no maleficencia.

Eutanasia y distanasia: Eutanasia significa etimológicamente “buen morir” pero en un sentido más amplio más amplio es “provocar la muerte de un paciente por acción u omisión con el fin de evitarle el sufrimiento. Es una práctica sancionada según el código Penal considerándose según el caso como ayuda al suicidio u homicidio. Eticamente es una práctica reprochable y contraria al bien común. El artículo 117 del Código de Etica establece que “en ningún caso el médico está autorizado para abreviar la vida del enfermo, sino para aliviar su enfermedad”.   

Distanasia o encarnizamiento terapéutico, implica todo actuar médico que tiende a prolongar el morir cuando no hay posibilidades ciertas de mejoría o curación. Como todos saben, no es fácil establecer hasta que punto se debe tratar un paciente moribundo y en que momento dejar de tratarlo, es por esto que en éstos casos se recurre a los Comités de Etica, los cuales emiten su opinión, la cual resulta en última instancia en la medida que se toma. Se suele hacer lo que los comités opinan (a pesar de que su opinión no es “vinculante”), porque ellos respaldan a los médicos en su actuación. 

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Tanatología

Tanatología

Es la parte de la medicina legal que estudia las cuestiones médicas, biológicas y jurídicas relacionadas con la muerte. Incluye:

         Tanatodiagnóstico.

         Tanatosemiología

         Tanatocronología.

         Autopsia.

         Tanatoconservación.

         Tanatolegislación.

Tanatodiagnóstico

Definición de muerte: es el cese definitivo e irreversible de las funciones vitales respiratoria, cardiovascular y nerviosa (triada de Bichat).

Agonología: la agonía es el estado que indefectiblemente precede a la muerte. El término proviene del término “agon” (lucha o combate). La muerte no es un instante o momento porque todos los tejidos no mueren al mismo tiempo. La agonología estudia las modificaciones clínicas y texturales que se producen durante el período agónico. Se vale para su estudio de comprobaciones clínicas y post-mortem.

Comprobaciones clínicas: se relacionan con el deterioro progresivo e irreversible de las funciones vitales.

Comprobaciones post-mortem: autopsia (examen de coágulos y docimasias).

Coágulos: si la agonía fue de corta duración la sangre es líquida, en cambio si fue prolongada hay coágulos adherentes de color amarillento y con la forma de la cavidad que los aloja. Los coágulos post-mortem, llamados cruóricos, no se adhieren a las paredes cardíacas ni vasculares, son fácilmente disgregables y son de color rojo negruzco.

Docimasia: la hepática, investiga el glucógeno hepático, si la muerte fue súbita se encuentra esta sustancia (docimasia positiva), si la agonía fue prolongada la disminución guarda relación con la misma (docimasia negativa). La docimasia suprarrenal, se comprueba los valores de adrenalina que experimentan una disminución directa con la duración del período agónico.

Diagnóstico de muerte

Se hace en base a los signos

Cardiocirculatorios	Ausencia del pulso y TA. Silencio auscultatorio en los 4 focos 5 minutos en cada foco. ECG negativo.
Respiratorios	Ausencia de ruidos respiratorios. Silencio auscultatorio. Ausencia de espejo empañado (signo de Winslow).
Nerviosos	Respuesta al dolor. Arreflexia total. EEG plano. Ausencia de reflejo pupilar y pupilas midriáticas y fijas.
Esqueleto-tegumentarios	Ventosas: cuando se aplica ventosa sobre la piel en el vivo se forman ampollas, en el muerto no. Signo de Lancisi: al apoyar un hierro candente en el muerto se forman lesiones distintas que en el vivo.

Formas médico-legales de muerte

Según se constaten los signos de muerte     

Muerte real: cuando se confirma el diagnóstico de muerte.

Muerte aparente: las funciones cardiorrespiratorias resultan prácticamente imperceptibles. Este tipo de muerte debe ser breve, caso contrario se produce la muerte real. Las formas más frecuentes son la electrocutiva y la traumática.

Muerte encefálica

Según duración del período agónico 

Muerte súbita: se produce en estado aparente de buena salud. Existe la muerte súbita del adulto, la infantil y del lactante.

Muerte inesperada: el individuo presenta patología, pero el pronóstico no hacía presumir la inminencia de la muerte.

Muerte rápida: casi no hay período agónico. Se da en caso de accidentes, homicidio o suicidio.

Según la causa           

Natural: cáncer, infarto, infecciones, vejez, etc.

Violenta: homicidio, suicidio o accidente.

De “causa dudosa”: los antecedentes y examen externo no refieren la causa de la muerte. Tanto en estos casos como en el caso de muerte violenta se debe realizar la autopsia médico-legal.

Tanatosemiología

Abarca la descripción de las transformaciones que experimenta el cuerpo una vez producida la muerte.

Signos tempranos (antes de las 48 horas)

Enfriamiento   

Es el descenso de la temperatura hasta equilibrarse con el medio ambiente. Las partes que primero se enfrían son el rostro y extremidades y las últimas son las regiones laterales del cuello y los huecos axilares.

La temperatura puede indicarnos cuantas horas lleva de muerta una persona. Hay 2 métodos para tal determinación:

o    Método de Bouchut: la temperatura rectal desciende 0,8 -1 Cº por hora en las primeras 12 horas y de 0,3 – 0,5 Cº las siguientes 12 horas.

o    Método de Glaister:

Tº rectal normal media            -  Tº cadavérica del momento    =   tiempo en horas que lleva de muerto

                                                                       1,5

Los niños y ancianos se enfrían más rápidamente, los obesos se enfrían más lentamente y los cadáveres sin ropa lo hacen más rápidamente que los que están arropados.

Deshidratación           

La pérdida de agua se produce por evaporación, se constata por la pérdida de peso, desecación de piel y mucosas y signos oculares (Stennon-Louis: pérdida del tonismo ocular, y la transparencia ocular. Signo de Sommer al deshidratarse la esclerótica posibilita ver la coroides por lo que se ve una mancha negra triangular primero en el lado externo y luego en el lado interno, aparece entre 3 y 5 horas después de la muerte en cadáveres que permanecen con los párpados abiertos).

Rigidez           

Primero hay miorrelajación y luego rigidez cefalocaudal y luego desaparece la rigidez en la misma forma en que apareció cuando comienza la putrefacción.

El frío determina una rigidez precoz y duradera mientras que el calor determina una rigidez también precoz pero breve.

Espasmo cadavérico o signo de Taylor: es la persistencia de una contracción muscular después de la muerte. Se ve en las muertes rápidas tal como es el aferramiento del arma en mano en caso de suicidio (signo de Puopé), otras veces se interpreta como la persistencia del gesto que trata de impedir la causa que lleva a la muerte. No hay miorrelajación inicial. El sujeto queda en la posición en que murió.

Livideces        

Son marcas color rojo violáceas, debidas a la estasis sanguínea en las zonas declives pero la sangre se conserva dentro de los vasos es decir no hay extravasación.

No aparecen en las zonas de apoyo ya que ahí los vasos están comprimidos, por ende esa región aparece pálida.

Aparecen entre las 3 y 6 horas. Luego de 24 horas no parecen nuevas livideces, las que están permanecen sin moverse. Si se mueve al muerto antes de las 12 horas las livideces pueden moverse pudiendo aparecer en nuevas zonas y desaparecer las anteriores. Entre las 12 y 24 horas el cambio de posición genera nuevas livideces sin desaparecer las anteriores.

Modificaciones tardías (luego de 48 horas) >> TRANSFORMACIÖN CADAVERICA

Descomposición o putrefacción         

Luego de la muerte comienza un período de intensos fenómenos autolíticos, al mismo tiempo comienza el ingreso de la flora intestinal al interior de los vasos conformando la “red vascular de putrefacción”, actuando en primer lugar los aerobios y luego los anaerobios. La putrefacción demora en comenzar aproximadamente 12 horas, dependiendo de la causa de muerte, la temperatura ambiente, etc.

Consta de varios períodos sucesivos:

1.     período cromático: aparece la mancha verde en la región ileocecal (fosa ilíaca derecha), debido a invasión de microorganismos en la cavidad abdominal. En el recién nacido y feto que no ha respirado la mancha comienza a nivel de boca y fosas nasales.

2.     período enfisematoso: se forman ampollas llenas de líquido verde-amarillento opaco de olor fétido y luego la piel cae en colgajos.

3.     período cualicuativo: se denomina así a la transformación de las partes blandas externas e internas en una masa de tejido friable de color parduzco (putrílago).

4.     esqueletización: el cadáver se encuentra reducido a piezas óseas cuando se completa el proceso de colicuación.

5.     descalcificación: los huesos pierden los elementos minerales haciéndose frágiles y fragmentándose.

Saponificación o adipocira    

En zonas de clima húmedo y sin viento el cadáver sufre transformación grasa. Se ve en cadáveres en el interior de ataúdes depositados en nichos o bóvedas. El tiempo mínimo requerido es de 2 a 3 meses, evolucionando luego a la calcificación o a la colicuación.

El valor médico legal reside en que es posible realizar identificación dactiloscópica y porque se mantiene la morfología de las lesiones traumáticas.

Corificación    

Se da en las mismas condiciones de la adipocira pero cuando el muerto está en ataúdes de metal. El aspecto de la piel es seco, negruzco y de consistencia firme, “aspecto de cuero”.

Momificación  

Desecación, retracción y piel adherida a los huesos. Se produce en lugares secos y ventilados con temperatura elevada. Requiere como mínimo 6 meses. Tiene el mismo valor médico legal que la adipocira.

Congelación   

El frío intenso y prolongado puede conservar el cadáver por tiempo indefinido en perfecto estado. Una vez producida la descongelación la putrefacción ocurre de manera acelerada. En la congelación la dureza se extiende a todos los tejidos y al flexionar las articulaciones se siente el ruido producido por la ruptura de los microcristales.

Tanatocronología

Es el conjunto de comprobaciones médico-legales que permite establecer la data de la muerte.

El tanatocronodiagnóstico se realiza antes o después de la putrefacción. Antes se hace en base al estudio de los fenómenos inmediatos (enfriamiento, deshidratación, rigidez, etc.). Se puede agregar la determinación de potasio en el humor vítreo (aumenta luego de la muerte) y el estudio del contenido gástrico (naturaleza y estado de los alimento que se hallen). Después de la putrefacción, se evalúan los fenómenos tardíos. La tanatoentomología, estudia la calidad y cantidad de insectos que intervienen en la transformación cadavérica, la secuencia de aparición de las distintas clases de insectos se relaciona con la data de la muerte.

Autopsia

Es el conjunto de operaciones que realiza el médico sobre el cadáver para determinar la causa y el mecanismo de la muerte.

Existen dos tipos de autopsia la asistencial y la médico-legal.

         Autopsia asistencial (clínica): puede ser anatomopatológica, realizada en centros hospitalarios para corroborar la correlación entre los datos de la historia clínica y los hallazgos de autopsia, para ser realizada debe contarse con el consentimiento de los familiares del fallecido. La autopsia científica se realiza en centros de investigación y es parte de protocolos de estudios de una determinada patología, también debe contarse con el consentimiento de la familia.

         Autopsia médico legal (obducción): se hace por pedido del juez para determinar la causa de una muerte violenta o de causa dudosa. Se realizan en la morgue judicial, la realizan médicos designado por el juez (peritos) que en general son médicos forenses de la Justicia Nacional.

Este tipo de autopsia es:

• Completa: de todo el cadáver (abdomen, tórax y encéfalo).
• Metódica:
• sistemática: se efectúa siempre que esté indicada (muerte violenta y de causa dudosa).
• Ilustrada: fotos, videos, gráficos, dibujos, etc.

Se debe determinar el lugar de la muerte, examen externo del cadáver tal como fue hallado y recolección de rastros y huellas. Finalmente se realiza el examen interno y los estudios complementarios (grupo y factor, pruebas toxicológicas, genéticas, etc.).

Tanatoconservación

• Embalsamamiento: suele realizarse para el transporte internacional de cadáveres.
• Refrigeración: entre 0 y 20 grados para poder conservar el cadáver cuando no es posible realizar al autopsia por impedimento médicos o legales.

Tanatolegislación

Son todas las disposiciones que deben ser tenidas en cuanta por el médico al momento de realizar las comprobaciones y certificados correspondientes.

         Fin de la existencia: Art. 103 del código civil dice “termina la existencia de las personas por la muerte natural de ellas”.

         Certificado de defunción: la ley 17132 establece en el Art. 19 la obligatoriedad de realizar el certificado de defunción por parte del médico que haya asistido al paciente en su última enfermedad, debiendo expresar los datos de identificación, la causa de la muerte, el diagnóstico de la última enfermedad de acuerdo a la nomenclatura que establezca la secretaría de salud pública.

         Inhumación: es el acto por el cual se da sepultura a un cadáver en tumba o nicho. El documento que habilita a tal efecto es la licencia de inhumación que es extendido por el registro del estado civil y capacidad de las personas, dentro de las 24 horas de producida la muerte mediante la presentación del certificado de defunción. La inhumación no puede hacerse antes de las 12 horas de producida la muerte ni demorarse por más de 36 horas salvo disposición judicial.

         Exhumación: es la extracción del cadáver de su sepultura. Se realiza por orden judicial para la realización o repetición de autopsia médico-legal.

         Cremación: es la reducción de un cadáver a cenizas. Puede ser de carácter voluntario (por voluntad propia en vida o por pedido de familiares después de la muerte) u obligatoria (fallecidos por enfermedad epidémica, enfermos indigentes no reclamados y cadáveres procedentes de la morgue judicial previa consulta con el juez interviniente). En el caso de los pacientes fallecidos dentro de los hospitales de la ciudad de Buenos Aires, para tal efecto debe contarse con el certificado de “cadáver destinado a la cremación”, en el que están los datos del paciente y el médico, causa de fallecimiento y que el cadáver falleció de muerte natural.

Suicidio

Acto a través del cual una persona en forma voluntaria pone fin a su vida.

En todos los casos hay una presión de una angustia, sentida como insoportable. Así se comprende al suicidio como un escape de más que como un ir hacia algo.

Código penal y suicidio: no se considera delito el suicidio, en cambio incurre en delito quien ayuda o instiga a otro para que lo haga.

Según el Art. 83 del C.P.: será reprimido con prisión de 1 – 21 años el que instigare o ayudare a otro cometer suicidio, se haya o no consumado.

El médico está obligado a indicar la internación de los casos en que haya habido tentativa de suicidio.

Art. 19 inciso 3: (de las obligaciones del médico): el médico asistencial cuando atiende a alguien que ha intentado quitarse la vida, debe hacer la denuncia policial, estando el hecho amparado por la justa causa.

El legista debe informar al juez la causa y mecanismo de muerte.

Homicidio

Es el acto por el que una persona da muerte a otra esta contemplado dentro de los artículos 79, 80, 81, 82 y 84 del C.P.

Homicidio

§  Doloso        Simple

                  Con agravantes

                  Con atenuantes

·             Culposo

·             Circunstancias especiales

§  Inimputabilidad: por ejemplo en el caso de alineados mentales.

§  Riña: Art. 95 C.P. 2 a 10 años a los autores de la muerte de una persona como resultado de riña o agresión.

§  Duelo:

§  Abandono de persona: prisión de 1 a 5 años al que provocare la muerte a otro por dejarlo abandonado o desamparado a una persona incapaz de valerse, a la que debía cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado.

§  Eutanasia

§  Tortura seguida de muerte: prisión perpetua

§  Privación de la libertad: prisión perpetua.

Homicidio doloso

Es aquel que es hecho con intención de matar.

·            Simple: es cuando se da muerte a otra persona sin que medien factores agravantes o atenuantes previstos en el C.P.

Art. 79 C.P.: reclusión o prisión de 8 a 25 años al que matare a otro siempre que este código no establezca otra pena.

El homicidio simple con dolo eventual: por ejemplo un sujeto que por omitir reglas de transito mata a otro. En el dolo eventual el autor no tiene intención directa ni indirecta de matar.

·            Homicidio con agravantes o calificado: se dará prisión o reclusión perpetua al que matare:

§  Padres, hijos o cónyuge sabiendo que lo son (si hay emoción violenta, la pena es de 10 a 25 años)

§  Con ensañamiento, alevosía, veneno u otro procedimiento insidioso.

§  Por precio, codicia, odio racial o religioso.

§  Con el concurso premeditado de 2 o más personas.

§  Par preparar, facilitar, consumar u ocultar otro delito.

·            Homicidio con atenuantes: la pena se atenúa bajo las siguientes circunstancias:

§  Matar bajo estado de emoción violenta

§  Cuando tenía intención de dañar pero no de matar (homicidio preterintencional). Tiene que darse 3 elementos (acto de dar muerte, propósito de dañar, el medio en si no tiene idoneidad para matar) el ejemplo sería cuando alguien le da un golpe a otro, por lo que cae al piso y fallece por una contusión cerebral. El golpe de puño en si no tenía intención de matar.

Homicidio culposo

No hay intención de matar pero al obrara con impericia, imprudencia, negligencia provoca la muerte del otro.

Se debe descartar la intencionalidad y demostrar que hubo culpa que debe estar íntimamente relacionado con el hecho imputado (hecho de causalidad).

Los delitos imputables al médico en ejercicio de su profesión son de tipo culposo.

Muerte súbita infantil

Las muertes súbitas en niños y lactantes se incluyen en las muertes sospechosas de criminalidad, en todos los casos debe realizarse autopsia completa que incluya investigaciones anatomopatológicas, bioquímicas y toxicológicas.

El médico debe explicar a la familia que la autopsia es imprescindible y recabar los datos de: edad, sexo, peso al nacer, quien fue la última persona que lo vio con vida, lugar, posición en que fue encontrado, si se intentó resucitación, tipo de alimentación y hora. Si hubo otros casos de MSI en la familia. Además debe explicar que no hay medio de prevención, forma de predecirlo, no es contagioso y no es hereditario y que ocurre rápidamente sin sufrimiento.

En la autopsia se debe descartar la muerte violenta (asfixia, intoxicación o maltrato). La autopsia puede revelar la causa de muerte ya sea violenta o natural o bien ser negativa (autopsia blanca), sin ningún signo evidente que explique el mecanismo de muerte.

Las principales causas de muerte súbita son cardíacas (malformaciones) o respiratorias (infecciones).

Muerte súbita del lactante

También llamada muerte en la cuna o muerte blanca. Se da en menores de 1 año y permanece sin explicación luego de la investigación completa del caso (aún luego de la necropsia). Se da más en varones entre los 2 a 4 meses. Es mas frecuente de noche y en meses fríos, siendo más común entre los que reciben lactancia artificial.

Los factores asociados son: prematurez, apgar bajo al nacimiento, displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, madres solteras, jóvenes, multíparas, adictas y con falta de control prenatal.

Según los hallazgos anatomopatológicos se clasifica en:

·            Grupo A: muerte súbita sin anomalía patológica.

·            Grupo B: muerte súbita con lesiones sugestivas pero que no explican la muerte.

·            Grupo C: las lesiones podrían ser causa pero por su extensión e intensidad no parecen suficientes.

·            Grupo D: la necropsia evidencia clara causa de muerte.

Muerte súbita del adulto

Es la muerte violenta e inesperada en un sujeto aparentemente sano o en un enfermo estable o que estaba mejorando.

Nota: la muerte por inhibición es la que aparece bruscamente por una exitación periférica del cuello, abdomen, zonas genitales sin que aparezcan alteraciones en la autopsia que puedan explicar la muerte. Se produce por descarga intensa parasimpática con bradicardia y paro cardíaco.

Causas de muerte súbita:

·             IAM

·             Arritmias

·             Ruptura de aneurisma de aorta

·             Stress

·             TEP

·             ACV

·             Pancreatitis

·             Ruptura de bazo

·             Perforación intestinal

·             Cocaína.

Toda muerte súbita es una muerte de causa dudosa por lo que se impone la autopsia médico-legal, previa denuncia policial.

La muerte del feto y del recién nacido

·            Recién nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del producto de la gestación del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo, que respira o manifiesta cualquier otro signo de vida sin importar si se ligo o no el cordón umbilical.

·            Recién nacido de término: es aquel cuyo embarazo duró de 38 a 42 semanas.

·            Muerte o defunción fetal: es la muerte del producto de gestación antes de ser expulsado o extraído del cuerpo de la madre sin importar la duración del embarazo.

o    Muerte temprana: antes de las 20 – 26 semanas.

o    Muerte tardía: después de las 28 semanas.

·            Muerte neonatal: es la del recién nacido hasta las 28 días de vida extrauterina (precoz hasta los 7 días y tardía de los 7 a los 28 días).

·            Mortalidad perinatal: son los casos de muerte fetal y neonatal.

Causas de muerte fetal		Causas de muerte del recién nacido
Naturales	Hipoxia intrauterina, patología de placenta y cordón, malformaciones genéticas, patología materna (HTA, DBT, Rh, infecciones).	Naturales	Membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, hipoxias, aspiración de líquido amniótico y meconio, discrasias.
violentas	Traumática y tóxica	Violenta o criminal	Contusiones craneales, fracturas múltiples, asfixia, lesiones por arma blanca, por calor, por tóxicos y por omisión de cuidados.

Pruebas de vida del recién nacido (dosimasias)

Son las pruebas efectuadas para ver si el recién nacido vivía al momento del nacimiento. Las pruebas más importantes son las que determinan si hubo o no respiración.

·            Docimasia radiográfica de Bordas: en el recién nacido muerto las playas pulmonares se ven opacas debido a que no ingresó aire.

·            Docimasia hidrostálica (Galeno Rayger-Schreger): el pulmón no insuflado de un feto muerto se hunde en el agua. El del vivo flota, tiene 4 tiempos: primero se pone el block cardiopulmonar y el timo (se hunde o flota), después se colocan los pulmones solos y pasa lo mismo, a continuación se colocan varios fragmentos de ambos pulmones y se hunden, flotan o quedan a media agua. Por último los mismos fragmentos se los comprime manualmente observando si desprenden o no burbujas.

En caso de que haya flotación y burbujas la prueba es positiva o sea el feto ha respirado. Si se hunden y no hay burbujas. La prueba es negativa, el feto no ha respirado.

·            Docimasia histológica: en el recién nacido muerto las luces alveolares están colapsadas.

Medicina Legal

Asfixiología

Es todo cuadro caracterizado por la detención de la función respiratoria que genera un déficit tisular de O2 (anoxia).

Hay 4 tipos de anoxia:

·            Anoxia anóxica (falta de ingreso de O2).

·            Anoxia anémica (defectos en la Hb ya sea en su producción o por conjugación a otros elementos diferentes del oxigeno).

·            Anoxia circulatoria (producida por estasis sanguínea).

·            Anoxia histotóxica o tisular (se debe a bloqueo enzimático celular por cianuro).

Tipos de asfixias

         Asfixias clínicas: se da por entidades nosológicas definidas, sin intervención de tóxicos o mecanismos violentos.

         Anoxias tóxicas: producidas por contacto con sustancias tóxicas.

         Asfixias mecánicas: son por impedimento mecánico de la función respiratoria generalmente de causa violenta.

Clasificación etiopatogénica

A.    Por acción mecánica externa

         A nivel cervical --------------Ahorcadura

            --------------Estrangulación-----------A lazo,    Manual  y   Otras

         A nivel de las narinas  ------------Sofocación

         A nivel de tórax y/o abdomen-------------------Compresión toráxica y/o abdominal

         A nivel diafragmático ----------------Crucifixión

                     -----------------Suspensión reversa

B.    Por ocupación de las vías respiratorias

         Por medios sólidos   ------------------Cuerpos extraños   y   Sepultamiento

         Por medios líquidos: ------------------sumersión

         Por medios gaseosos: ---------------gases inertes

C.    Por ausencia de aire respirable: ---------confinamiento.

Semiología general

Cianosis cérvico facial y toráxica: se da como consecuencia de la congestión a nivel del territorio de la vena cava superior. Tiene su máxima expresión en las compresiones toracoabdominales y en las ahorcaduras.

Congestión visceral: dada por la vasodilatación que genera la hipoxia y por la mayor fluidez sanguínea, dando aspecto pletórico a las vísceras.

Edema pulmonar: dada por la vasodilatación, incompetencia cardiaca y lesiones alvéolo-capilares hipóxicas.

Hiperfluidez hemática: se produce por la hipercapnia y aumento de la actividad fibrinolítica. Se acelera la aparición de livideces y escasa permanencia de coágulos. El período agónico es corto.

Sufusiones hemáticas petequiales: pequeñas extravasaciones hemáticas a nivel de las conjuntivas, piel de la cara y cuello, membranas serosas. Se producen por congestión vascular, aumento de la presión capilar y ruptura vascular. Se las conoce con el nombre de “manchas de Tardieu”.

Ahorcadura

Es la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea el cuello y cuyo extremo se encuentra sujeto a un punto fijo actuando como elemento de tracción el propio peso del cuerpo. Los lazos utilizados son muy variados pero todos tienen nudo que puede ser fijo o corredizo. Hay diferentes modalidades de ahorcadura:

Completa: el cuerpo está totalmente suspendido sin tener ningún punto de contacto con el suelo u objeto alguno.

Incompleta: alguna parte del cuerpo toma contacto con algún punto de apoyo del entorno.

Simétrica: el nudo se encuentra en la línea media.

Asimétrica: el nudo está lateralizado.

Típica: el nudo está en la región posterior del cuello (nuca).

Atípica: el nudo puede ser submentoniano o en las regiones laterales del cuello.

Etiología médico-legal:

Suicida (es la más frecuente).

Accidental: por juegos infantiles o en la realización de maniobras autoeróticas (ocurren cuando las victimas se suspenden ya que se produce la congestión pelviana con aumento de la sensibilidad pelviana).

Homicida (linchamiento).

Judicial: utilizada en otras épocas como método de ajusticiamiento.

Hay 4 mecanismos responsables de la muerte por ahorcadura:

o    Mecanismo vascular: compresión extrínseca de las estructuras vasculares cervicales. La compresión venosa genera congestión cefálica y el cierre arterial genera hipoxia de dicho territorio que lleva a la pérdida de la conciencia de la víctima.

o    Mecanismo respiratorio: por efecto del lazo las estructuras del cuello ocasionan la retropulsión de  la base de la lengua obturando el pasaje de la vía aérea.

o    Mecanismo reflejo: impulsos inhibitorios originados por la compresión del seno carotideo.

o    Mecanismo raquídeo: es necesaria la suspensión completa, con caída desde cierta altura. En este caso se genera fractura cervical con lesión bulbomedular.

Períodos clínicos:

Hipóxico: hay cefaleas, acúfenos, escotomas, parestesias en miembros inferiores. Al final de este período se produce la pérdida de la conciencia.

Convulsivo: la hipoxia creciente genera convulsiones. En este período la victima puede contusionarse contra objetos circundantes.

Final: fase última de apnea y paro cardíaco.

Lugar del hecho: se observa el tipo y mecanismo de suspensión del cadáver, elemento constrictor utilizado (el mismo debe dejarse en el cuello), muebles y objetos circundantes, elemento y vestimenta que sugieran prácticas autoeróticas.

Estudio del cadáver:

Examen externo:

Surco de compresión: es la marca que queda por el elemento compresivo. En la ahorcadura el surco es único, se ubica por encima del cartílago tiroides, tiene dirección oblicua ascendente a la posición del nudo, aquí esta interrumpido el surco. El fondo es “apergaminado”, puede haber extravasaciones, vesículas serosas. Los bordes son ligeramente sobreelevados, con aspecto equimótico escoriativo. Pueden hallarse lividecen en banda por encima del surco.

Rostro: pálido si la ahorcadura fue simétrica o congestivo si fue asimétrico.

Livideces: si es una borradura completa aparecen en los miembros, y en caso de ser incompleta aparece en las áreas de decúbito. Si se prolonga mucho la suspensión se producen extravasaciones en las zonas de livideces (púrpura hipostática).

Puede haber relajación esfinteriana, congestión peniana PIJA PARADAISIMA, y eyaculación.

Examen interno:

Se debe explorar el cráneo y luego el cuello: desgarros ligamentarios, vasculares y nerviosos (no presentes en la estrangulación). Fracturas de estructuras cartilaginosas de vía área y fracturas o luxaciones cervicales.

Histopatología: se debe buscar enfisema traumático en la histopatología pulmonar.

Radiología: sirve para el diagnóstico de las fracturas o luxaciones cervicales.

Estrangulación a lazo

Es la muerte violenta provocada por un elemento constrictor que rodea al cuello mediante la aplicación de una fuerza activa.

Lo más frecuente es que sea homicida o accidental en niños y ancianos.

Los mecanismos de producción son:

o    Vascular: hay bloqueo venoso bilateral por lo que predomina el componente congestivo a nivel cefálico.

o    Respiratorio: de mayor relevancia que las anteriores porque la compresión es mas baja que en las ahorcaduras.

o    Reflejo.

En el lugar del hecho es importante la búsqueda de signos de violencia, elementos utilizados, etc.

Estudio del cadáver

Examen externo:

Marcada congestión del rostro.

Surco de compresión: suele ser múltiple, por debajo del cartílago tiroides, horizontal u oblicuo descendente, rodea completamente al cuello, uniforme en todo el perímetro cervical, el fondo no presenta signos de apergaminamiento y en las adyacencias hay varias lesiones contusivas.

Examen interno:

No hay lesiones en columna cervical ni desgarros vasculares, pero las lesiones osteocartilaginosas de la vía aérea son más frecuentes que en la ahorcadura.

Estudios complementarios: histopatología, radiología y toxicológicos.

Estrangulación manual

Es la muerte violenta por constricción del cuello con una o ambas manos. Constituye una modalidad homicida.

El mecanismo principal involucrado es el respiratorio. Secundariamente puede haber compromiso de la circulación y mecanismo inhibitorio reflejo por estimulación del seno carotideo.

En el lugar el hecho debe investigarse signos de violencia o lucha y evidencias de agresión sexual.

Estudio del cadáver

Examen externo:

Improntas equimóticas en la cara anterior y lateral del cuello. Estigmas ungueales (por clavar uñas sobre la piel) o excoriaciones lineales (regueros ungueales). La ausencia de lesiones sugiere la muerte por mecanismo inhibitorio.

Examen interno: las lesiones internas son iguales a la estrangulación a lazo pero de mayor magnitud. Las fracturas más frecuentes son las de hiodes y tiroides.

Sofocación

Muerte violenta provocada por obstrucción de orificios respiratorios. Puede ser homicida o accidental (posicional en ebrios, epilépticos o toxicómanos o por utilización de bolsas).

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

En el lugar del hecho se buscan signos de violencia, tóxicos, etc.

Estudio del cadáver

Buscar lesiones periorificiales, mucosa yugal (para ver si hay lesiones dentales compresivas sobre ésta). A nivel interno se detectan la signología general de las asfixias.

Compresión toráxica y/o abdominal

Es la muerte violenta provocada por compresión extrínseca del tórax o abdomen que impide la dinámica respiratoria.

Lo más frecuente es que sea accidental.

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

Estudio del cadáver

Hay marcada congestión en el rostro, cuello y tórax (máscara equimótica). Puede haber petequias en los mismos territorios. Al examen interno hay signología asfíctica, fracturas múltiples y desgarros vasculares y viscerales.

Crucifixión

La producción de la muerte se vincula a un estado de shock hipovolémico y neurogénico, asociado a un mecanismo asfíctico por agotamiento posicional de la musculatura diafragmática e intercostal.

Cuerpos extraños

Casi siempre es de etiología accidental. Se produce por mecanismos respiratorios (anoxia anóxica) y refleja.

En el estudio del cadáver se constata el hallazgo del cuerpo extraño en el interior de la vía aérea (laringe lo más frecuente).

Sepultamiento

Es la muerte violenta provocada por la ocupación de la vía aérea por u medo sólido pulvurulento o constituído por pequeñas partículas. Puede ser accidental u homicida.

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

El estudio del cadáver revela signos asficticos, lesiones traumáticas, sustancias adheridas a la piel, cantidad y características del material que ocupa la vía aérea.

Sumersión

Es la muerte violenta producida por el ingreso de un elemento líquido en las vías respiratorias.

Puede ser:

o    Completa: todo el cuerpo sumergido

o    Incompleta: solo la extremidad cefálica o los orificios respiratorios se encuentran cubiertos o en contacto con el medio líquido.

o    Primaria: cuando la muerte sobrevine rápidamente y como consecuencia de la sumersión.

o    Secundaria: cuando el sujeto es rescatado con vida y la muerte se produce en un segundo tiempo por las complicaciones sobrevinientes.

o    De agua salada o dulce.

La etiología accidental es la más frecuente, pero puede ser suicida u homicida.

Fases de la sumersión:

Primera fase: inspiración profunda previa al hundimiento.

Segunda fase: apnea voluntaria para impedir el ingreso del líquido.

Tercera fase: movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje del líquido al interior de la vía aérea. Pérdida de conciencia.

Cuarta fase: movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y convulsiones generalizadas.

Quinta fase: paro respiratorio y anoxia respiratoria irreversible. Muerte.

La duración total de todas las fases es entre 3 y 10 minutos.

Mecanismos de muerte:

o    Respiratorios: anoxia por la inundación traqueoalveolar.

o    Alteraciones hidroelectrolíticas:

·          en agua dulce: como es hipotónica hay entrada de líquido a los vasos, con hemodilución y hemólisis.

·          En agua salada: como es hipertónica, se genera edema pulmonar y a nivel vascular hemoconcentración e hipernatremia.

o    Otros mecanismos: son producidos en el agua y no por el agua como ser espasmo laringeo, paro cardíaco por inhibición, hidrocusión (diferencia de temperatura).

Lugar del hecho: se deben tener presente los datos climatológicos, características del terreno, tomar muestras del agua a diferentes niveles y si es posible en el lugar del deceso.

Tiempos de flotación:

o        Primer tiempo: el cadáver se hunde en posición ventral.

o        Segundo tiempo: si el cadáver se pudre, se produce gas y flota.

o        Tercer tiempo: si sigue pudriéndose se vuelve a hundir ya que se expulsan los gases acumulados.

o        Cuarto tiempo: a veces se forma grasa cadavérica y el cadáver vuelve a flotar.

Estudio del cadáver

Examen externo

Observar la presencia de restos de arena, petróleo, algas, etc.

Pueden encontrarse lesiones contusivas provocadas por terceros, por la caída o por predadores.

Livideces: son menos ostensibles que en otros tipos de asfixias.

Aspecto anserino: piel de gallina.

La piel en contacto con el agua primero se pone verde y después negra, en especial a nivel del rostro (cara de negro).

Maceración epidérmica y desprendimiento de piel, luego uñas y luego miembros.

Hongo de espuma externo: es espuma blanquecina rosada que sale por la nariz y la boca durante la tercer y cuarta fase de la sumersión se produce dentro de la vía aérea por la mezcla del líquido de sumersión con las secreciones nasobronquiales (hongo de espuma interna).

Examen interno

A nivel del árbol respiratorio: hongo de espuma  y restos de arena petróleo algas etc.

Pulmones: si la muerte fe por espasmo laringeo o por inhibición no hay entrada de líquido, si hay una sumersión verdadera, los pulmones están aumentados de volumen, turgentes con crepitaciones abolidas y sensación táctil esponjosa.

La sangre tiene aspecto rosado y mayor fluidez (en aguas dulces).

E nivel digestivo puede haber líquido.

Vísceras y encéfalo marcado edema (sobretodo a nivel hepático).

Examen de laboratorio

Búsqueda de plancton: si se encuentra en toda la economía indica la sumersión vital, ya que solo en vida hubo circulación. Se investigan las cavidades cardíacas y la médula ósea (ya que tienen gran circulación). Si el plancton solo esta a nivel de vías respiratoria indica que el sujeto fue tirado al agua después de morir.

La negatividad del plancton no debe descartar la asfixia por sumersión si el resto de los estudios son sugestivos de esta.

Otros estudios de laboratorio son la búsqueda de contaminantes químicos presentes en agua, sangre u otros líquidos.

Asfixia por gases inertes

El gas desplaza al aire atmosférico habitual. La muerte se produce por anoxia anóxica. La autopsia demuestra signos de asfixia.

Confinamiento

Es la muerte violenta producida por agotamiento del óxigeno atmosférico en un ambiente cerrado de reducidas dimensiones.

La mayoría de los casos es accidental (derrumbes, explosiones, subtes, barquitos, submarinos, boliches sin aire acondicionado, tu casa cuando fumas mucho, el culo de una gorda sobre tu cara).

La muerte se produce por anoxia anóxica.

Al examen se aprecian signos inespecíficos de asfixia. De

Medicina Legal

Lesionología

Desde el punto de vista jurídico una lesión es “todo daño en el cuerpo o en la salud”.

Las lesiones pueden ser dolosas (quien las produce tubo intención de causarlas) o culposas (quien las causa no quiso hacerlo sin embargo pudieron haberse evitado por lo que necesariamente hubo impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia). Además merecen destacarse las lesiones autoinferidas y las accidentales.

Las lesiones según la morfología

Externas	Contusiones	Apergaminamiento: es una lesión superficial de piel de color amarillento y de aspecto seco, producida por compresión capilar con destrucción de la capa córnea. Se las ve en los accidentes de transito en los que el cuerpo es arrastrado y en las lesiones por ahorcadura.
		Excoriación: es la resultante de un traumatismo directo sobre la piel, hay destrucción de la epidermis sin afectar la capa basal. Se produce una costra serohemática (en el muerto no se forma esta costra).
		Equimosis: hay destrucción de los vasos de la dermis con infiltración localizada pero sin solución de continuidad de la piel. Se observa una placa de color y forma que guardan relación con el tiempo y elemento productor. La lesión es de carácter vital ya que para que se produzca es necesario que haya circulación. Se puede saber la antigüedad por los cambios de coloración que experimenta: desde el comienzo al tercer día (color negruzco), del cuarto al sexto color azulado, del séptimo al catorce color verdoso para luego hacerse amarillento y desaparecer progresivamente.
		Hematoma: es la acumulación de sangre en una cavidad neoformada. Si es pequeño puede reabsorberse si es muy grande puede quedar como una secuela cicatrizal fibrosa que a su vez puede calcificarse.
		Lesión o herida contusa propiamente dicha: es la solución de continuidad en la piel y tejidos subyacentes que se produce cuando se vence la resistencia elástica de los tejidos. Dicha resistencia puede ser vencida de afuera a adentro por golpe o choque o de adentro a afuera por una fractura. Los bordes de la lesión son irregulares con puentes de tejido entre los mismos. Esta es la diferencia esencial con las heridas por armas cortantes. Hay infiltración hemática (característica “in vivo”), expresada como sangre y coágulos en el fondo y bordes de la herida.
		Scalp: es el arrancamiento violento de los tejidos blandos del cueto cabelludo quedando al descubierto las estructuras óseas, también se lo aplica para las mismas lesiones a nivel de cara o tórax.
		Arrancamiento: es la separación con violencia de diversas partes del cuerpo. Las superficies de sección son irregulares con retracción de los bordes y con intensa infiltración hemática.
		Decapitación: es la separación de la cabeza del resto del cuerpo, la sección puede ser completa o incompleta, en este caso la cabeza permanece unida al cuerpo por colgajos de piel y músculos.
		Descuartizamiento: es la acción de cortar segmentos del cuerpo o cadáver humano. Hay 2 variables la accidental (suicidios en las vías del tren) y criminales. Los fragmento son irregulares, las lesiones son contusocortantes o cortantes. En general se realiza en un segundo tiempo luego de haber dado muerte por otro mecanismo.
	Heridas o lesiones cortantes Heridas o lesiones punzantes Heridas o lesiones punzo cortantes Heridas o lesiones contusocortantes		Son descriptas luego
Internas	Hematoma: es la acumulación de sangre en cavidades neoformadas observadas con frecuencia a nivel del cerebro, cerebelo, pulmones, hígado y bazo.
	Derrame y hemorragia: es la acumulación de líquidos en cavidades preformadas
	Laceración o desgarro: la laceración es la destrucción intraparenquimatosa de órganos como cerebro, hígado, bazo, pulmón y riñón provocado por un elemento que aplicado con violencia supera su resistencia elástica. El desgarro es la solución de continuidad de origen traumático que se ve en las vísceras, músculos, aponeurosis, meninges, vasos, etc. cuando el factor lesivo vence las resistencias elásticas de esos tejidos.
	Estallido: es la destrucción traumática de las vísceras huecas.
	Fractura. Es la solución de continuidad del hueso de origen traumático.

Los cuerpos y/o superficies duras	producen	Heridas contusas, apergaminamiento, excoriaciones, equimosis.
Las armas blancas	producen	Heridas incisas o cortantes, punzantes, punzocortantes y contusocortantes.
Las armas de fuego	producen	Lesiones contusas.
Los agentes físicos y químicos	producen	Quemaduras.

Lesiones por arma blanca

Arma blanca: elemento con filo o punta o ambas a la vez.

Laminados	Típicos	Cuchillo, puñal, navaja, bisturí, tijera, cortaplumas.
	Atípicos	Hacha, pala, sable, cortafierro, machete, hélice, espada, fragmentos de chapa, metal, etc.
Cilíndricos	Punzón, destornillador, estilete, clavo o tornillo, aguja, astas de animales.

Tipos de lesiones por armas blancas

Lesiones cortantes

Predomina la longitud por sobre la profundidad. Se producen por presión y deslizamiento. Son de bordes regulares y limpios sin puentes de tejido entre los mismos. Los extremos son angulados denominados cola o coletas de entrada y de salida. La coleta de entrada es profunda y corta y la salida es larga y superficial y en cola de ratón.

                         

La lesión o herida incisa en de carácter médico (herida quirúrgica) mientras que herida cortante es la de cualquier otra etiología.

Lesiones punzantes

Predomina la profundidad por sobre la extensión. Se producen por presión y desgarro. Son de forma oval (ley de Filhos-Langer: la herida se produce por desgarro y sigue el trayecto de las fibras que daña).

El trayecto reproduce la contextura del arma. Si la región en que se produce la lesión es facilmente depresible (abdomen), el arma puede penetrar profundamente empujando la pared, por lo que la longitud del trayecto puede ser mayor que la del arma (signo del acordeón). El orificio de salida suele ser de menor tamaño.

Lesiones punzo-cortantes

Predomina en profundidad pero tiene una considerable expresión lesional en la superficie cutánea. Son producidas por instrumentos de hoja dotados de punta aguzada (cuchillos, espada, puñal, bayoneta). Las heridas se producen por presión, penetración, sección y deslizamiento. El orificio de entrada tiene forma elíptica o en ojal con labios netos que tienen los bordes habitualmente no contundidos y sin puentes de tejido. Es de notar que si la hoja del elemento cortante tiene solo un filo se produce un extremo romo y otro agudo, si la hoja tiene 2 filos produce 2 extremos agudos, si hubo movimiento de la víctima o manipuleo del arma en ese extremo se produce una escotadura que generalmnete adopta la forma denominada “en cola de pescado”.

Lesiones contusocortantes

Presentan considerable expresión lesional tanto en la superficie cutánea como en profundidad.

Son producidos con instrumentos de poco o mucho filo pero de mucho peso como hacha, machete, azada, pala, sable.

Se producen por golpe con o sin deslizamiento.

Los bordes son anfractuosos e irregulares. No respeta el plano óseo. Pueden producir mutilación de fragmentos corporales.

Variables según quien las produce

1) Lesiones autoinferidas: se observan en casos de suicidio, pueden ser lineales, ubicadas generalmente en antebrazos o cara anterior del abdomen y otras son de mayor gravedad que llevan a al muerte y asientan en la acara anterior de las muñecas.

2) Lesiones de defensa: son cortantes o contuso-cortantes. Asientan en manos, antebrazos, representan los intentos de la victima de oponerse a agresión tal como se ve en los casos de degüello homicida.

Lesiones pasionales: se ven en mamas, rostro y genitales.

Harakiri: forma de suicidio ritual entre los orientales. Realizan la sección de la pared abdominal en un primer tiempo y luego exterioriza y seccionan las asas intestinales utilizando para ello espadas, cuchillos o puñales.

3)  Lesión en acordeón de Lacassagne: ya fue descripta.

Degüello: es la sección del cuello a nivel de la zona anterior o anterolateral. Puede ser suicida u homicida. En el caso suicida esta en la región lateral y en el homicida esta en región anterior. La dirección: en el suicidio es oblicua hacia abajo y adelante, en el homicidio es horizontal. La profundidad: en el homicidio es importante, el en suicidio no es muy profunda pero es lo suficiente como para cortar los vasos venosos. En el caso del suicidio además hay retomas en el punto inicial de la lesión, que indican los intentos que efectúa la víctima antes de producirse la lesión mortal.

El informe médico-legal en caso de lesiones o muerte por arma blanca

Se debe determinar el tipo de lesión (cortante, punzante, etc). Se debe establecer la compatibilidad del arma (si es que ha sido secuestrada) con la lesión. Si hay varias lesiones se debe establecer el orden en que fueron producidas en base a la cronología de los signos inflamatorios. Se deben diferenciar las lesiones postmortem de las vitales (hay retracción de bordes e infiltración sanguínea, protrusión de grasa subcutánea y sangre fuertemente coagulada adherida en ele fondo y bordes).

En el vivo	Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo de producción Grado de gravedad Posición de la víctima Data de la lesión
En el cadaver	Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo de producción Tiempo de sobrevida y capacidad de movimiento Caracteres de vitalidad Causa de muerte (si fue debida a la lesión o a complicaciones). Si fueron autoinferidas o provocadas por terceros.

Lesión por arma de fuego

Es la que utiliza energía de la pólvora para lanzar un proyectil a distancia.

Clasificación

·            Portátiles (pueden ser trasportadas por un solo individuo).

§  Armas cortas (revólveres y pistolas) la longitud no supera los 30 cm.

§  Armas largas (escopetas, carabina, fusil y rifle)

·            No portátiles: no pueden ser trasportadas por un solo individuo (cañones, tanques, etc.).

Las heridas se dan por contusión y penetración (efecto directo), y por transmisión de la energía cinética (efectos indirectos).

Características de las lesiones por arma de fuego

Poseen un orificio de entrada, un trayecto intracorporal y un orificio de salida (depende de si la bala sale o queda alojada en el interior).

Orificio de entrada

Plano de ropa: solo tiene valor cuando el disparo se ha hecho a quemarropa. En este caso se aprecia deshilachamiento, escarapela de Simonin (se ve en la cara interna de la ropa, cuando el disparo fue realizado con la pistola apoyada, consiste en 2 zonas concéntricas oscuras separadas por una clara rodeando al orificio, resultante del ahumamiento por pólvora). El signo del calcado de Bonnet (si la víctima usa ropa blanca y el disparo fue con el cañón apoyado sobre la prenda suprayacente queda el dibujo de la trama de esta sobre la prenda blanca).

Plano de piel: , se deben ver el o los orificios (único, múltiple, orificio natural). La impronta del cañón del arma sobre la piel resultante de la acción quemante del arma es conocida como signo de Puppé.

Por el efecto contusivo del proyectil se produce un anillo contusivo-excoriativo (halo de contusión), por dentro y arriba del anterior se produce el halo de enjugamiento (por depósito de impurezas arrastra el proyectil en su salida del arma). Ambos anillos superpuestos conforman el “anillo de Fisch”. En caso de que haya cabello o ropa interpuesta estos elemento detendrán las impurezas por lo que el halo de enjugamiento no se forma. El de contusión siempre se forma independientemente de la distancia del disparo, además es un signo que atestigua el carácter vital de la lesión.

Los bordes del orificio de entrada son regulares e invaginados pero si debajo de la piel existe un plano óseo y se dispara con el cañón apoyado sobre la piel se produce el “golpe de mina de Hoffman” (los gases de la pólvora chocan contra el plano óseo y antes de que se produzca la solución de continuidad en el mismo hacen estallar la piel produciéndose un orificio estrellado con bordes quemados depositándose negro de humo y granos de pólvora en su interior y en el plano óseo.

La pólvora produce el denominado tatuaje debido a la acción de la llama (quemadura), incrustación de granos de pólvora y depósito del negro de humo. El tatuaje formado por los 2 primeros elementos es el denominado “tatuaje verdadero” ya que no se va con el lavado, mientras que el tatuaje formado por el negro de humo forma el “tatuaje falso” ya que desaparece con el lavado.

Plano óseo: son importantes los signos hallados a nivel craneal en especial cuando los disparos fueron a corta distancia. Signo de Benassi, es el tatuaje que se forma debajo del periostio rodeando al orificio de entrada, por el disparo con el arma apoyada.

Trayecto del proyectil: en su trayecto el proyectil lacera y desgarra partes blandas y fractura las estructuras óseas. El trayecto está constituido por tejido necrótico hemorrágico visceral. En cuanto a la forma y dirección puede ser único, múltiple, circungirante (cuando por ser de bajo calibre o por no tener suficiente fuerza se encuentra con estructuras como costillas o huesos del cráneo, las rodea y sale), migratriz (cuando ingresa dentro de un gran vaso puede ser arrastrado por la circulación).

Orificio de salida: es más pequeño, de bordes evertidos y con escasa infiltración hemática. No presenta anillo de Fisch ni tatuaje. En el extraño caso que el orificio de salida se produzca en una zona corporal en contacto con una zona dura puede observarse un anillo de contusión rodeando al orificio de salida que ha recibido el nombre de signo de Romanese.

Consideraciones prácticas

En la historia clínica de un lesionado por proyectil de arma de fuego debe constar ineludiblemente la intervención policial.

Se debe colocar de forma descriptiva la topografía cutánea de los orificios sin hacer consideración sobre si se trata de entrada o salida, si debe hacerse la descripción de un presunto ahumamiento como así también si se ha suturado el orificio o si se ha hecho una incisión quirúrgica sobre el mismo.    

Todo proyectil extraído en un acto operatorio debe ser entregado a la autoridad policial, haciendo constancia de ello en acta, en la historia clínica o en el parte quirúrgico, debe ser firmado por el personal policial interviniente y por el médico.

Informe médico-legal en caso de lesión por arma de fuego

·             Distancia de disparo

·             Incidencia del proyectil

·             Trayecto

·             Posición de la víctima al recibir el disparo.

·             Grado de supervivencia y capacidad de movimiento.

·             Orden sucesivo de las lesiones

·             La diferencia entre lesiones vitales y postmortem.

Quemaduras

Causas de quemaduras	Agentes físicos	Calor	Quemaduras de primer grado: eritema, por vasodilatación, prurito y dolor por irritación de las terminaciones nerviosas. Hay hiperalgesia, es color rojiza.
			Quemaduras de segundo grado: vesículas o ampollas por acumulación de líquido que no sobrepasa la capa basal, rodeadas de intensa vasodilatación y edema perilesional. Hay hipoalgesia y el color es blanco-rosada.
			Quemaduras de tercer grado: hay destrucción de todos los elementos de la epidermis y la dermis por lo que la lesión adopta el aspecto de escara. Hay analgesia y el color es blanco pálido o negruzca. Carbonización: la muerte se produce por acción directa de la llama sobre el cuerpo. En el examen externo el cuerpo muestra color negruzco, aspecto seco y acartonado, a nivel del rostro los surcos se borran, en especial el nasogeniano. Hay típica expresión con cara abierta (cara de tortuga) y presidencia de piezas dentarias. Por acción del calor los músculos se retraen a predominio flexor (actitud de esgrimista o boxeador). ). A nivel de los miembros se producen desarticulaciones y amputaciones espontáneas. También puede haber estallido de las cavidades toráxica y abdominal como así también del cráneo. Los músculos y las vísceras adquieren el aspecto de carne cocida.
			En caso que una persona se hallaba viva en el momento del incendio el negro de humo penetra en el árbol respiratorio, impregnando de negro la mucosa faringea, laringea, traqueal y bronquial (signo de Montalti). Al examen microscópico el tejido pulmonar muestra partículas de negro de humo en las luces bronquiales y en los sacos alveolares. Laboratorio: en el estudio espectrocópico de la sangre del cadáver se detecta la presencia de carboxihemoglobina.
		Frío	Las lesiones pueden ser de carácter directo (por cristalización de agua intracelular) o por mecanismo indirecto (producidas por cambios en la microcirculación). Si la baja temperatura persiste la viscosidad de la sangre aumenta y junto con las alteraciones vasculares provoca lesiones isquémicas con necrosis. Cuando la totalidad del cuerpo se ve sometido a la baja temperatura se supera la capacidad de adaptación de los mecanismos termoregulatorios estableciéndose un estado de hipotermia, siendo incompatible con la vida una temperatura menor de 31 º C.
		Electricidad
		Radiaciones	Pueden deberse a uso profesional (radiólogos), a errores terapéuticos (en tratamientos radiantes), en caso de accidentes (centrales nucleares), o por uso militar (artefactos explosivos).
	Agentes químicos	Acidos	Las soluciones más concentradas producen escaras y/o úlceras.
		Alcalis	En contacto con membranas biológicas producen la combinación de proteínas y lípidos (saponificación), lo que explica el aspecto húmedo, tumefacto, untuoso y blanquecino de las lesiones.
	Agentes biológicos	Ej. peces

Lesiones por electricidad

Según su fuente de origen la electricidad puede ser:

·             Atmosférica: produce lesiones y la forma de muerte se denomina fulguración.

·             Industrial: produce lesiones y la forma de muerte se denomina electrocución.

Mecanismo de acción:

La corriente eléctrica será más peligrosa cuando sea mayor la intensidad y tensión y menor sea la resistencia del cuerpo.

La fuerza electromotriz o tensión eléctrica se mide en voltios (diferencia de potencial entre los 2 extremos de un conductor).

Baja tensión (hasta 120 volts)	Media tensión (120 a 1200 volts)	Alta tensión (1200 a 5000 volts)	Megadistribución (5000 a 15000 volts)
Fibrilación ventricular	Fibrilación ventricular más tetanización muscular y respiratoria	Tetanización y efecto electrotérmico.	Lesión de centros bulbares y efecto electrotérmico.

Intensidad

Se mide en Amperes (cantidad de electricidad que pasa por un conductor por segundo), toda corriente mayor de 100 miliAmperes es mortal.

10 – 25 miliAmperes: tetanización respiratoria.

25 – 80 miliAmperes: tetanización muscular y fibrilación ventricular.

70 miliAmperes a 4 amperes: directamente fibrilación ventricular.

Resistencia

Se mide en Ohmios (oposición del conductor al paso de la corriente) la piel actúa como barrera de resistencia (30.000 a 40.000 Ohms) cuando la piel esta mojada la resistencia baja a 500 Ohms e incluso 0 cuando el cuerpo está totalmente sumergido.

Ley de Ohm: intensidad (I) = tensión (V) / resistencia (R).

Conductividad

Se mide en siemens (facilidad del conductor para el paso de la corriente). La electricidad sigue siempre al conductor de mayor conductividad (o de menor resistencia) representada por la sangre primero y por los troncos nerviosos luego.

Efecto Joule: todo pasaje de una corriente eléctrica por un conductor genera calor (efecto electro-térmico), esto explica el porque de la quemadura eléctrica.

Causas de muerte por corriente eléctrica:

1. fibrilación ventricular
2. tetanización muscular general y respiratoria.
3. lesión de centros neurológicos bulbares.
4. efecto eléctrico térmico.

Formas de contacto:

·            Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra (ejemplo tocar un cable pelado).

·            Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre 2 conductores, (dos extremos de un cable) recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra. En el electroshock la corriente pasa de un conductor a otro atravesando el cuerpo pero no descarga a tierra porque el sujeto está asilado.

·            Sin contacto directo con la fuente: existe un conductor eléctrico accidental (generalmente líquido) entre la corriente y el sujeto. Otro caso es el “arco eléctrico” por el que la corriente alcanza el cuerpo sin estar en contacto con ella, por ejemplo al estar a menos de 1,5 metros de un cable con 40.000 volts o a 3.5 de uno con 100.000 se recibe la corriente por medio del “arco eléctrico” sin llegar a tocarlo.

Por último y como se que son medios nabos estos se los explico por mi propia cuanta para que aprendan algo más, el “arco voltaico” es la flexión permanente e involuntaria que se produce al tocar un cable pelado por eso chiquitines si van alguna vez a probar si algo tiene electricidad háganlo con el dorso de la mano (así los patea) porque si lo tocan con la palma y tiene electricidad no los va a soltar ni mengueche.

La otra es que si tocan un cable y no están haciendo masa es decir no tocan al piso (descarga a tierra) no se van a electrocutar por mas que el cable lleve 13543513210354 volts, es por eso que las palomas pelotudas pueden pararse sobre cables de alta tensión (je a que nunca lo habían pensado).

Lesiones por electricidad

A nivel cutáneo:

·            Lesión electroespecífica (lesión de Jellinek), es la lesión en la puerta de entrada de la corriente eléctrica. Puede no estar cuando la resistencia es 0. la lesión típica no excede los 4 – 5 mm de diámetro, es sobreelevada con centro deprimido, color grisáceo amarillenta, indurada con un halo serohemático o estar recubierta por una costra.

Todas las lesiones persisten de 8 a 10 días.

·            Quemadura eléctrica: es por efecto Joule,  produce escara cutánea seca e indurada, bordes sobreelevados netos o anfractuosos.

Muerte por electrocución

Aspecto externo:

·            Electrocutado azul: por cianosis periférica debido a la tetanización respiratoria.

·            Electrocutado blanco: debido a la fibrilación ventricular.

·            También puede haber falso hongo de espuma.

Signos internos: no hay nada patognomónico. Se aprecia congestión visceral generalizada, manchas de Tardieu (petequias de las serosas) edema encefálico, en especial en el piso del IV ventrículo, EAP, desmielinización, cilindros de mioglobina en túbulos renales.

Si siguen vivos las secuelas pueden ser: conjuntivitis, queratitis, alteraciones psiquiátricas, neurológicas, musculares y cardíacas.

Muerte por fulguración

Puede ser por lesiones electro dinámicas, son similares a las producidas por electricidad industrial, las electro mecánicas, son contusiones, mutilaciones y heridas desgarradas provocadas por la energía descargada (rayos y centellas), lesiones electro térmicas, pueden llegar hasta la carbonización.

Las lesiones cuasi patognomónicas son arborizaciones de Lichtenberg, son lesiones color rojo vinoso lineales o ramificadas por vasoplejía termoeléctrica.

Medicina Legal

Tocoginecología Forense

La Concepción

Desde el punto de vista médico-legal expresa el momento en que el óvulo es fecundado por el espermatozoide. A partir de este momento comienza la existencia de personas.

            Hay quienes toman el criterio de la anidación (implantación) para definir el momento de comienzo de la vida. Esto, según Patitó no es válido, porque la implantación es algo circunstancial, un cambio de hábitat y, además hay actividad vital desde el momento de la fecundación.

• Personas por Nacer: las que están concebidas en el seno materno (Art. 63 Código Civil)
• Comienzo de la existencia: desde la concepción en el seno materno, y por ende tienen derechos (Art. 70 CC)

El Código Civil no contempló la posibilidad de fecundación “in vitro” (concepción fuera del vientre materno), pero tanto el “Pacto de San José de Costa Rica” (todos los niños tienen derecho a que se les respete la vida desde la concepción, cualquiera fuera el lugar donde se produzca) como la “Convención sobre los derechos de los Niños de la ONU”  (son Niños todos los seres humanos desde la concepción hasta los 18 años) tienen, al ser pactos internacionales, jerarquías de normas constitucionales desde la reforma constitucional de 1994.

• Época de concepción: espacio de tiempo entre el máximo (300 días) y el mínimo (180 días) de duración del embarazo. Esta presunción admite “prueba en contrario” (significa que aparte de esos criterios de tiempo se puede recurrir a pruebas inmunogenéticas por ejemplo para conflictos de paternidad). (Art. 76 y 77 CC)

El Embarazo

Conjunto de cambios anatómicos y fisiológicos que experimenta la mujer a partir del momento de la fecundación de un óvulo y que finaliza en el momento del parto.

Aspectos Legales.

• Se reconoce el embarazo de la madre por la simple declaración de ella, su marido o las partes interesadas (parientes, acreedores de la herencia, Ministerio de Menores, etc.). No puede surgir pleito de filiación durante el embarazo, se tiene que postergar hasta después del nacimiento. La maternidad queda establecida aún sin reconocimiento de la madre por la prueba del nacimiento y la identidad del nacido.(Art. 65, 66, 78 y 242. CC)
• Duración del embarazo® Art. 77 (ya mencionado)
• Simulación de embarazo (embarazo fantasma, imaginario o seudociesis). Se observa en mujeres premenopáusicas o con deseos intensos de maternidad. Incluso tienen síntomas subjetivos y aumento del tamaño del abdomen (por grasa, gas, líquido) y mamas. En estos casos hay que descartar el uso de fenotiazidas -antipsicóticos- (provocan amenorrea, hiperPRL, agrandamiento mamario, galactorrea). Está contemplado en el C. Penal (art. 139) donde se establece prisión a la mujer que finja preñez o parto para darle derechos a su hijo que no le corresponden y al que altere la identidad de un menor (el médico que hace certificado de nacimiento).

Parto y Nacimiento

El parto es el hecho biológico por el cual el producto de la concepción es expulsado al exterior; el nacimiento es el proceso mediante el cual el producto de la concepción adquiere vida autónoma y comprende todos los hechos que ocurren desde el comienzo del período expulsivo y culmina con la ligadura del cordón. La “persona por nacer” se convierte en “persona de existencia visible”.

·         Persona de existencia visible: todo ente que presente signos característicos de humanidad. (art 51 CC)

·         No hay distinción entre nacidos espontáneamente y quirúrgicos. (art71)

·         Tampoco hay diferencias hacia aquellos nacidos con imposibilidad de prolongar la vida o mueran después de nacer (por defectos orgánicos o prematuros). (art72)

·         Nacimiento con vida: cuando los que asisten al parto observaron signos de vida u oyeron la respiración o voz del neonato (art 73 CC)

·         Si murieron antes de estar completamente separados de la madre se consideran como si nunca hubieran existido. (art 74 CC)

·         En caso de duda se presume que nació vivo

·         Deberán realizarse certificados de nacimientos con todos los datos del nacido y de los padres. (art79 CC)

Identificación del recién nacido

 La ley 24540 de 1995 estableció:

1. Todo nacido vivo o muerto debe ser identificado
2. Se identificará a la madre durante el trabajo de parto y al neonato antes del corte del cordón
3. La identificación se hará en una ficha donde conste los datos y las impresiones dactilares de la madre, los datos e impresiones plantares y palmares de los niños, los datos del identificador y del médico asistente, fecha y hora del nacimiento y los calcos (de la madre y del neonato)tomados al egreso.
4. En casos de que el niño se retire sin la madre, deberá identificarse a quien lo retire.
5. En los nacimientos domiciliarios o en tránsito, se identificarán en el Registro de las Personas o en el establecimiento asistencial.

Aspectos jurídicos de carácter penal relacionados

El Código Penal establece:

• Prisión en los casos de alteración del estado civil de otra persona (art 138 CP)
• Prisión o reclusión (3-10 años) más inhabilitación por el doble del tiempo para el funcionario público o profesional de la salud que falsifiquen o alteren un certificado de nacimiento, haya o no promesa remuneratoria. (art 139 CP)

Fecundación Asistida

La FA plantea cuestiones en el ámbito de la bioética y de la esfera legal. Actualmente no hay un marco legal que la regule. Hay varios proyectos, algunos más permisivos otros más restrictivos.

Aborto

En medicina legal, se define al aborto como la interrupción del embarazo en cualquier momento del mismo con la muerte del producto de la concepción. Es la muerte de la “persona por nacer”.

Clasificación Medico-legal del aborto

1)     Aborto patológico o espontáneo

2)     Aborto provocado  

El aborto provocado se subclasifica en:

• Aborto doloso o criminal. Es el aborto intencional o doloso
• Aborto preterintencional. Es aquel que es causado con violencia sin haber tenido la intención de causarlo cuando el estado del embarazo es notorio o al autor le constare. Por ej: golpes a una embarazada para dañarla a ella, sin intención de provocaar un aborto.
• Aborto terapéutico. Es aquel que se realiza para evitar un peligro para la vida de la madre, y cuando éste no pueda ser evitado por otros medios.
• Aborto jurídico. Es el que se realiza cuando el embarazo proviene de un abuso sexual sobre una alienada
• Aborto accidental. Aquel que se produce sin intención. No es punible, pero puede ser objeto de un resarcimiento por una demanda civil por daños y perjuicios. Por ej: accidente de tránsito.
• Aborto por estado de necesidad. Se realiza para evitar un mal mayor inminente al que el autor a sido extraño.

Código Penal argentino

• Se sanciona el aborto criminal con prisión o reclusión sin el consentimiento de la mujer (3-10 años) o con el consentimiento (1-4 años). Si por el aborto, la mujer se muere, obviamente se elevan las penas (15 años en el primer caso y 6 en el 2º). (art 85 CP)
• Cuando el autor es un médico, obstétrica o farmacéutico se le agrega una inhabilitación por el doble de la condena.  ( art 86 CP)
• Se permite el aborto terapéutico con el consentimiento de la embarazada. No es necesario pedir autorización judicial, pero es aconsejable realizar una junta médica cuyas decisiones consten en la historia clínica. Ejemplos: enfermedades cardíacas descompensadas por el embarazo, carcinoma de cuello uterino, eclampsia y preeclampsia severas.
• Se permite el aborto jurídico o eugénico con el consentimiento del representante legal de la idiota ( retraso mental moderado y grave) o demente (psicosis).
• Prisión (1-4 años) a la mujer que se realice un aborto o permita que se lo hagan. La tentativa no es punible.

Con respecto a éste último punto hay controversia acerca de denunciar o no a la paciente por parte del médico. Patitó dice que hay que denunciarla ya que no se viola al secreto médico, ya que se está obligado a denunciar un delito (justa causa).

Además, a raíz de la denuncia no le traerá consecuencias a la mujer (debido al Plenario Frías) pero si a los coautores.

El “Plenario Frías” (1966) dictaminó que no se puede hacer un sumario criminal a la mujer que se practicó un aborto, pero sí a los coautores.

Inducción al parto

La Corte Suprema de Justicia de la Nación falló en el 2001 a favor de la inducción del parto en un caso de anencefalia. Lo autorizó ya que el feto poseía una patología que provocará su inmediata muerte al nacer, y adelantar el alumbramiento no empeora su pronóstico, además el simple objetivo de prolongar la vida intrauterina no puede prevalecer por sobre la salud psíquica de la madre y su entorno familiar.

Técnicas del aborto criminal

Se usan Técnicas Quirúrgicas (como dilatación del cuello seguida de evacuación uterina por curetaje o aspiración al vacío, aspiración menstrual o miniaborto, historotomía o histerectomía) y Técnicas Médicas ( oxitocina IV, soluciones hipertónicas intraamnióticas –sc fisiológica 20%, urea 30%-, prostaglandinas E y F y análogos, antiprogesteronas, etc.)

Complicaciones del aborto criminal

Las más frecuentes son: embolia gaseosa, perforación del útero sola o acompañado de la rotura de otro órgano, endomiometritis, aborto séptico, hemorragias severas, shock séptico.

Diagnóstico médico-legal del aborto criminal

• En la mujer viva: Realizar un examen psíquico (verisimilitud de los hechos), examen físico (para ver lesiones traumáticas o por acción médica) y un examen ginecológico (múltiples excoriaciones en el cuello uterino causadas por el curetaje)
• En el cadáver: Se observan los signos de un cuadro séptico. En el examen externo se observancoloración amarillenta de la piel y mucosas y los signos del embarazo (­ abdomen y mamas, calostro, hiperpigmentación,etc). En el examen interno del aparato genital se observan las excoriaciones provocadas por el instrumental, signos de endo y exocervicitis, utero agrandado, restos placentarios y embrionarios, perforaciones, etc. Además se observa la presencia de células naviculares en adenohipófisis (están en el embarazo) y signos de afectación multiorgánica.
• El estudio microscópico del instrumental usado muestra la presencia de vellosidades coriales.

Medicina Legal

Sexología Médico-Legal

Rama de la Medicina Legal que estudia la aplicación de los conocimientos médicos tendientes a dar respuestas a las cuestiones que plantea el sexo en el ámbito de la justicia.

Delitos contra la integridad sexual

Anteriormente se conocían como “delitos contra la honestidad”, debido a que mancillaban el honor de las mujeres afectadas pero sobretodo hacían referencia al honor y nombre de quienes eran sus dueños (esposos, padres, hermanos, etc.). La ley 25087 cambió ese rótulo debido a que no afectan el honor o la honestidad de las víctimas, sino a su integridad y dignidad como personas. Dentro de este grupo de delitos se tipifican los siguientes:

• Abuso sexual y sus variantes (art 119 y 120 CP)
• Corrupción y prostitución (art 125, 126, 127 CP)
• Pornografía (art 128 CP)
• Exhibiciones obscenas (art 129)
• Rapto (art 130)

Abuso sexual

Reclusión o prisión (6 meses-4años) a quien abuse sexualmente a una persona cuando esta sea menor de 13 años o cuando medie la violencia, la amenaza, el abuso intimidatorio de la autoridad o cualquier causa por la cual la víctima no haya podido consentir libremente. En el abuso no hay “acceso carnal” (penetración del pene en cualquier cavidad), hay contacto corporal de connotación sexual. La introducción de objetos (consoladores, matafuegos, estetoscopios, etc) por cualquier cavidad corporal no es violación, es abuso sexual.

Abuso sexual agravado: Hay aumento de penas (3-10 años) en los casos siguientes:

• Se produce un daño físico o psíquico a la víctima
• El victimario es un familiar (ascendiente, descendiente, hermano, etc), tutor, ministro de algún culto, encargado de la educación o de la guarda.
• Es cometido por 2 o más personas o con armas
• Es cometido por personal de las fuerzas de seguridad
• Es cometido contra un menor de 18 por una persona conviviente con el mismo

Abuso sexual con sometimiento ultrajante: Ocurre cuando por la duración o por la toma de conocimiento por terceros, menoscabe la integridad sexual de manera injuriosa y degradante.

Abuso sexual con acceso carnal o violación: Es un abuso sexual con acceso carnal (penas de 6-15 años) por cualquier vía. El acceso carnal sólo puede ser realizado por un hombre (tiene pene). Lo de “...por cualquier vía” se agregó por una ley, anteriormente el acceso carnal y por lo tanto la violación era sólo pito-concha.

Agravantes del acceso carnal abusivo (violación):

• Los mismos agravantes que el abuso sexual
• Si el autor es portador de una ETS grave y hubiese existido peligro de contagio

Diagnóstico médico-legal de la violación

1. Violación en mujer virgen: comprende un examen psíquico (evaluar estado mental), un examen físico general (para observar lesiones) y el examen ginecológico. Este último es lo más importante y consta de la inspección del estado del himen. Hay diferentes tipos de hímenes, los típicos son el anular, el semilunar y el labiado, y los atípicos son los biperforados, cribiformes e imperforado. Si este está desgarrado hubo acceso carnal. Los himenes desgarrados presentan hemorragia o coágulos (si fue reciente) y desgarros que van desde el borde libre del himen hasta la pared vaginal, en general son múltiples y los colgajos resultantes son irregulares y con el tiempo se retraen y cicatrizan. Hay que hacer diagnóstico diferencial con las escotaduras congénitas (son incompletas –no llegan a la pared vaginal-, de bordes regulares y cubiertos por epitelio pavimentoso –el desgarro tiene tejido fibroso-). El examen se completa con la toma de muestras del fondo de saco vaginal (investigar esperma), material subungueal (pelos, tejidos, sangre del victimario), del flujo vaginal, de sangre y de orina.

2. Violación de la mujer desflorada: Se hace lo mismo que con la virgen.

3. Violación en el varón: Comprende un examen psíquico, físico general y uno de la región anal y perianal. Se inspecciona la región en busca de lesiones traumáticas (congestión, edema, rubicundez, desgarros, hemorragias, dolor en el ano, “estupor anal”® dilatación atónica con borramiento de los pliegues radiados del ano causados por la dilatación brusca y violenta) Hay que diferenciarlo del “ano infundibiliforme” causado por accesos carnales repetidos.

Estupro

Consiste en el acceso carnal a una víctima entre 13 y 16 años, siendo el elemento que lo distingue la inmadurez sexual (inexperiencia) de la víctima y el abuso de dicha inmadurez que realiza el victimario. Está agravado por las mismas circunstancias que los anteriores. Pena: 3-6 años.

Exhibiciones Obscenas

Se pone multa económica a quien realice o obligue a realizar exhibiciones obscenas que puedan ser vistas por terceros. Si entre los terceros hay menores de 18 la pena será de prisión.

Consideraciones Generales:

• Todos los que cooperen con la perpetración de estos delitos contra la integridad sexual serán reprimidos con las mismas penas que los autores.
• Estos delitos son acciones dependientes de instancia privada, por lo que le corresponde a la víctima o al tutor legal realizar la denuncia.

Contagio Venéreo

Las rige una ley de 1939 (12331) que entre otras cosas obliga a la persona que padezca una enfermedad venérea a tratarse, inclusive, en caso de negarse se podría realizar una hospitalización forzosa. Esta ley va en contra del principio de autonomía del paciente que, según la ley del ejercicio de la medicina, hay que respetar. Además esta ley obliga a todas las personas que se quieran casar a realizar un certificado prenupcial donde consta que es libre de estas enfermedades.

Entre las cuestiones penales, se sanciona a toda persona que contagie dichas enfermedades (sabiendo que las padece). El contagio de una de estas enfermedades por una violación es un agravante. 

Otras cuestiones medicolegales relacionadas con la sexualidad

• La impotencia coeundi (incapacidad para realizar el coito) se acepta como  causa de nulidad relativa del matrimonio.
• En cuanto a los estados intersexuales, el médico no debe realizar ningún acto tendiente a modificar el sexo de una persona si la autorización del juez.

Medicina Legal

Psiquiatría Forense

Capacidad civil o jurídica: conjunto de condiciones jurídicas y biológicas (físicas y psíquicas) que otorgan al individuo la aptitud para gozar derechos y contraer obligaciones.

• Capacidad de hecho: es la aptitud de una persona de ejercer por sí mismas los actos de la vida civil.
• Capacidad de derecho ( o de goce): Es la aptitud presentadas por las personas para adquirir derechos que no les están prohibidos

Incapacidad Civil: es la privación de ejercer o gozar de derechos. Hay incapacidad de hecho y de derecho

• Incapacidad de hecho: son aquellos que por una imposibilidad física (personas por nacer, personas jurídicas, ausentes declarados en juicio y sordomudos analfabetos) o psíquica (alienados mentales), o por dependencia de una representación necesaria (menores impúberes, menores adultos y los condenados a prisión o reclusión por más de 3 años). no pueden ejercer actos de la vida civil. La incapacidad de hecho puede ser absoluta (carencia de toda aptitud para ejercer derechos- impúberes, personas por nacer, sordomudos analfabetos, dementes) o relativa (los menores adultos, ya que solo tienen capacidad para los actos que la ley les permita).
• Incapacidad de derecho: es siempre relativa. Comprende a los religiosos profesos, comerciantes fallidos, tutores, curadores o padres respecto de vender bienes suyos a los que tienen bajo guarda, la de un cónyuge de hacer donaciones al otro.

Juicio de incapacidad por demencia

Cuando una persona se encuentra afectada por una enfermedad mental o trastorno psíquico que le impide administrar sus bienes o dirigir su persona, puede ser declarada incapaz civil en un juicio de insanía o de interdicción (incapacidad por demencia).

La demencia debe ser declarada por un juez, luego de un proceso que podrá ser solicitado por:

1. cónyuge (no divorciado)
2. parientes
3. Ministerio de Menores
4. Cónsul (en el caso de extranjeros)
5. cualquier persona del pueblo, cuando el demente sea furioso o incomode a los vecinos.

Estas personas deben presentar 2 certificados médicos  en donde conste el grado de peligrosidad que presenta la persona. Se determina la internación solo cuando la persona represente un peligro para su propia vida y/o para terceros.

Cuando no se presenten estos certificados, el juez solicita la confección de los mismos por 2 médicos forenses en un lapso de 48 horas. Los forenses deben decir si el tipo está demente o no, y si debe internarse o no.

Luego el juez decide nombrar un curador provisional (un administrador®abogado) hasta el fin del juicio, fija un plazo de 30 días para la presentación de pruebas y nombra 3 médicos psiquiatras o legistas para que determinen, luego de un examen exhaustivo, el diagnóstico, la fecha aproximada en que la enfermedad se manifestó, el pronóstico, el régimen aconsejable para la asistencia del insano y la necesidad o no de internación.

Posteriormente viene la sentencia que puede ser apelable en un lapso de 5 días.

Rehabilitación: un demente o inhabilitado puede pedir su rehabilitación. El proceso es similar, se designan 3 médicos y posteriormente se da la sentencia.

Juicio de Inhabilitación

Cuando una persona presenta alteraciones psíquicas que limiten su capacidad para dirigirse a sí mismos o que no se encuentren en condiciones de administrar sus bienes y/o por su estado puede producir actos dañosos contra su persona o patrimonio el Poder Judicial debe asumir la protección a través de una Declaración de inhabilitación: se pueden inhabilitar a los alcoholistas habituales, toxicómanos, disminuidos (boludos, débiles menores) y pródigos (viejo verde que tira la guita en minas). El juez nombra un curador (administrador). En el caso de los pródigos sólo los ascendientes, descendientes y cónyuges pueden pedir la inhabilitación.

Internación de pacientes con trastornos Psíquicos

El art 486 del Código Civil, modificado por una ley de 1968, establece que sólo se puede internar a un demente en los casos que represente un peligro para terceros o para sí mismo y, luego de una autorización judicial. Las autoridades policiales, previo diagnóstico por médico oficial, pueden disponer la internación de un enfermo mental, alcoholistas crónicos o toxicómanos, cuando puedan dañar su salud o la de terceros, o afecten el orden público.

l juez debe designar un defensor especial, y la internación debe ser certificada por 2 médicos (en la práctica el 2º certificado es realizado por el director de la institución); quienes deben realizar certificados donde consten: los datos del paciente, el diagnóstico y la necesidad de internación. El director del establecimiento debe informar a los parientes; y al juez cuando el paciente se encuentre en condiciones de egresar. El juez debe inspeccionar los lugares de internación.

Tipos de internación:

• Voluntaria (o a instancia propia)
• A pedido del representante legal
• Por disposición de autoridad policial
• De urgencia
• Por decisión judicial

Criminología

Es la disciplina que estudia el delito y al delincuente

Delito: acto típico (porque debe coincidir con la descripción del código penal), antijurídico (es contrario al orden normativo) y culpable  (porque puede ser imputado).

El delito puede ser por acción (matar, por ejemplo) o por omisión (abandono de persona, por ej.)

Conducta criminal

La personalidad del delincuente está determinada por factores biológicos (elementos genéticos, neurológicos, endocrinos), psicológicos y sociales.

No hay una personalidad típica del delincuente, pero sí personalidades con mayores probabilidades de cometer delitos. Estas  personalidades están descriptas como Personalidad antisocial (amoral, asocial, psicopática o sociopática) por la OMS, como Trastorno antisocial de la personalidad por DSM-IV o Psicópatas por Mc Cord & Mc Cord. Estas personalidades están caracterizados por:

• Descuido de las obligaciones sociales
• Endurecimientos de los sentimientos hacia los demás. Incapacidad de amar. Los demás son objetos para su propio placer.
• Transgreden las normas sociales. No se adaptan a ellas.
• Su conducta no se modifica a través de la experiencia. No pueden planear un futuro. Mentiras, estafas, deshonestidad.
• No toleran la frustración
• Proclives a conductas agresivas. Son impulsivos.
• Carecen de sentimiento de culpa

Los factores sociales son, hoy, los más importantes, ya que la desigualdad y la marginación provocan una sensación de vacío que predisponen a delinquir para obtener satisfacciones inmediatas.

Imputabilidad: es la capacidad de comprender la criminalidad de un acto o dirigir sus propias acciones. Es una condición jurídica que poseen todos los que tengan madurez psíquica, salud mental y el conocimiento no turbado.

Culpabilidad: Es  la intencionalidad de realizar una acción para un fin determinado

Responsabilidad: es el deber de un individuo imputable de dar cuentas por los hechos que realiza y sufrir las consecuencias jurídicas.

Inimputabilidad: es la incapacidad para comprender la criminalidad de un acto o de dirigir las acciones

Causas de inimputabilidad:

• Alineación mental®psicosis agudas y crónicas (tóxicas, traumáticas o endógenas)
• Retraso mental (idiotas-es el estadío más profundo de retraso mental- e imbéciles- es un estadío intermedio)
• Menores de 16 años
• Estados de inconciencia (ebriedad, drogas, epilepsia)
• Error o ignorancia de hecho no imputable
• Defensa propia ante una agresión ilegítima
• El que obró violentado o amenazado
• El que obró para evitar un mal mayor
• Defensa de otra persona ante una agresión ilegítima

Emoción Violenta

Es un atenuante de homicidio (art 81 CP). La emoción violenta es un estado afectivo agudo reactivo, desencadenado por una vivencia y que se acompañan de manifestaciones somáticas y neurovegetativas.

Las emociones tienen manifestaciones corporales, que se manifiestan por una conmoción vegetativa y endocrina. Por ejemplo, las emociones más agresivas o ansiosas tienen manifestaciones más simpáticas, y el terror®parasimpáticas.

La emoción violenta es una respuesta adaptativa del organismo ante el peligro de perder la integridad corporal y espiritual. Hay una lucha entre lo instintivo y la represión inconsciente, donde el resultado va a ser la pérdida de la reflexión, seguridad, tino y el sentido de las proporciones. Se produce un estado crepuscular de la conciencia.

Causa: Hay factores predisponentes (personalidad hiperemotiva, esquizoide, histérica, paranoide; inestabilidad emocional producida por sentimientos como amor, venganza, fracaso, fatiga, enfermedades, intoxicaciones) y desencadenantes (lesión sorpresiva de los bienes morales o materiales de gran magnitud)

Formas Clínicas:

• Inmediata
• Tardía  la reacción se produce un tiempo después, pero no mucho, del desencadenante. En estos casos el sujeto estuvo expuesto a reiteradas injurias y en determinado momento explota (por ej®Ned Flanders)
• Diferida Hay un tiempo de latencia mayor. Durante este tiempo persiste la exaltación desentimientos y el estado crepuscular de la conciencia. Se observa en personalidades esquizoides.

Uso indebido de drogas

Dependencia (OMS): estado psíquico y a veces físico, resultante del uso de drogas, caracterizado por conductas que siempre incluyen una compulsión a tomar la droga par experimentar sus efectos o par evitar el displacer que provoca su ausencia.

Abuso: uso excesivo, persistente o esporádico de drogas no relacionados con una práctica médica aceptable.

Droga: toda sustancia que puede modificar funciones psíquicas o somáticas

Adicción: Consumo continuo de drogas, cuyas dosis deben ser aumentadas progresivamente (tolerancia) para lograr el mismo efecto, y cuya privación producen un cuadro de abstinencia

Habituación: son casos de dependencia psíquica más que física, que se caracterizan por el deseo de experimentar los efectos placenteros de la droga

El uso indebido de drogas es un concepto que abarca no sólo a los toxicodependientes, sino también a las automedicaciones, perversiones, intentos de suicidios, etc.

En adictos suele haber un trastorno de la personalidad de base, factores sociales y familiares que influyen.

Uso®Abuso®Drogadependencia

Ley 23737 de 1989

• Pena la fabricación, distribución, tráfico y venta de estupefacientes
• Pena, multa e inhabilitación para el médico que recete estupefacientes que no correspondan al uso terapéutico
• Se pena la tenencia de estupefacientes (1 a 6 años) aunque sea para uso personal (art 14) -1 mes a 2 años-.
• Además de la pena, debe recibir tratamiento de desintoxicación y rehabilitación. O solamente esto último en algunos casos de tenencia personal dejando las penas en suspenso.
• Si en 2 años, el drogón no colaboró con su tratamiento®Cárcel
• Principiante o experimentador casual®Plan educativo (no penas)

Medicina Legal

SIDA

El SIDA, desde su aparición planteó interrogantes ético-legales. La ley 23798 de lucha contra el SIDA trató de dar solución a muchos de ellos:

• Secreto Médico.

Se debe respetar el secreto médico. Los profesionales de la salud y toda persona que por su profesión tiene conocimiento de que una persona tiene HIV o SIDA tienen prohibido revelarlo, salvo en las siguientes circunstancias:

a)    A la persona enferma o a su representante legal si es un incapaz

b)    A otro médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de un enfermo o infectado

c)    A los entes del Sistema Nacional de Sangre

d)    Al director de la entidad hospitalaria o al jefe del servicio de hemoterapia, cuando sea necesario para la asistencia de la persona enferma o infectada

e)    A los jueces, en juicios.

f)     A los establecimientos de adopción. Esta información  sólo podrá ser dada a los padres sustitutos, guardadores o futuros padres

g)    A cualquier persona que deba tener acceso a dicha información para evitar un mal mayor, bajo la responsabilidad del médico

• Denuncia.

El SIDA es una enfermedad de denuncia obligatoria; no así los portadores de HIV, sólo los SIDA-Enfermedad. Se debe notificar los casos en 48 horas desde la confirmación del diagnóstico. También se deben notificar las muertes de los enfermos de SIDA.

• Pareja.

La comunicación de la enfermedad al miembro sano de la pareja debería realizarse si el infectado tiene conductas riesgosas o trastornos de la personalidad que hagan presumir que pueda darse la posibilidad de contagio. En este caso el médico tiene el deber legal y ético de informar ya que se evitará un daño. Este pensamiento proviene de la Doctrina Torassof (jurisprudencia americana, 1977, caso Tarasoff vs UCLA) que dice que el deber de la confidencialidad termina dónde comienza el peligro para terceros.

• Familia.

Se plantea igual que en el caso anterior. Sólo se justifica romper con el secreto cuando el paciente tiene conductas peligrosas para terceros

• Escuela.

Debe prevalecer la confidencialidad. Los padres del niño portador asintomático deberían informar a las autoridades de la escuela de la situación para que se tomen las medidas necesarias

• Responsabilidad médica.

a)  Los médicos están obligados a prescribir pruebas diagnósticas a los grupos de riesgo de padecer HIV, previo consentimiento de estas personas. El médico deberá asegurar la confidencialidad, informarle al paciente del carácter infecto-contagioso de la enfermedad, las formas de transmisión y sus derechos a recibir asistencia adecuada. La notificación de la enfermedad se hace por duplicado, el duplicado le queda al médico firmado por el paciente

b) Es obligatoria la detección del virus en los bancos de sangre y desecharlas en casos positivos.

c)  Es obligatoria la detección del virus en los tejidos para transplante (esto también está en la ley de transplantes)

d) La detección del virus del SIDA como examen preocupacional debe tener el consentimiento de la persona. La información no debe ser revelada al empleador salvo en los casos que el trabajo perjudique a la salud de la persona o si por las características del trabajo pueda transmitir el HIV.

• El paciente tiene derecho al conocimiento de la enfermedad; a no tratarse o internarse.
• Los médicos enfermos no pueden ejercer. La ley 17132 prohíbe a los médicos que padecen enfermedades infecto-contagiosas a ejercer la enfermedad.
• Debe respetarse la voluntad del enfermo terminal. Incluso, los condenados que estén enfermos en fase terminal pueden cumplir la pena en forma domiciliaria. La fase terminal de SIDA se considera en los siguientes casos (HIV+; más de una patología marcadora; CD4 menos de 50 por mm3; falta de respuesta al tratamiento; dificultad psicofísica para valerse por sí mismo.

Medicina Legal

Violencia Familiar

MALTRATO INFANTIL

Comprende el abuso o injuria emocional, abuso sexual y/o trato negligente

a)    Abuso Físico

Es el uso de la fuerza física por parte de padres, cuidadores o convivientes adultos, con el objeto de castigar al menor, provocándole daño físico intencional.

Indicadores:

·         Lesiones de piel o hematomas en distintas partes del cuerpo, en diferente estado de cicatrización e insatisfactoriamente explicadas. Lesiones en forma de hebillas de cinturón, mano, látigo, etc

·         Marcas de sogas en muñecas y tobillos

·         Quemaduras de cigarrillo; de inmersión en agua caliente (lesiones en guante, botas o salvavidas

·         Áreas de alopecia o hematomas cefálicos

·         Hemorragias subdural, subaracnoidea, de retina o desprendimiento de ésta

·         Diente flojo o ausente

·         Lesiones internas (hematomas duodenales, ruptura de vena cava inferior, ruptura de hígado o bazo, traumatismo renal)

·         Fracturas. Evidencia de FX viejas

b)    Abuso Emocional

La crianza con exigencias y demandas de los padres que superan las capacidades del niño®Trastornos en el desarrollo de la personalidad e integración social.

Indicadores del niño:

·         Hábitos inadecuados para la edad (chuparse el dedo por ej)

·         Conductas extremas (agresivo, tímido, pasivo, exigente, etc)

·         Rasgos neuróticos (trastornos del sueño, del lenguaje, inhibiciones en el juego)

·         Reacciones psiconeuróticas (histeria, obsesiones, fobias, hipocondría, etc)

·         Sobreadaptado (conductas tipo adulto)

·         Retraso en el desarrollo psicofísico.

·         Intentos de suicidio. Huye de casa.

Indicadores de los padres:

·         Trato desigual con los diferentes niños de la familia

·         Fríos, rechazantes, tienen expectativas irreales con respecto a los niños

·         Critica excesivamente, se burla del niño.

·         Antecedentes de maltrato de sus padres con él.

c)    Abuso sexual

Consiste en la participación de un menor con un adulto en cualquier tipo de actividad sexual

Indicadores de la conducta del niño:

·         Conducta sexual o conocimiento inapropiado para la edad (juegos marcadamente sexuales)

·         Distraído, fantasea, conducta infantil. Mal rendimiento académico

·         Fugas de casa, intentos de suicidio

·         Relata el abuso sexual

·         Temeroso, fóbico, especialmente hacia los adultos

·         Imagen corporal distorsionada

·         Sentimientos de culpa, mal concepto sobre sí mismo

·         Muestra relación positiva con el ofensor. Inversión de roles

·         Enuresis, encopresis, masturbación compulsiva

·         Historia de hermanos abusados

Indicadores de los padres:

·         Sobreprotector o celoso de su hijo

·         Exhibe inapropiada afección (“libertades”) hacia el niño

·         Alienta al niño a la prostitución, pornografía o actos sexuales en su presencia

·         Frecuentemente ausente de casa. Alcohólico o toma drogas

·         Misma enfermedad venérea que la víctima

·         Ha sido abusado de niño

Indicadores físicos:

·         Dificultad para caminar o sentarse, ropa interior manchada o rota, dolor o prurito genital

·         Hemorragias en zona perineal

·         Enfermedad venéra; embarazo

·         Engrosamiento o hiperpigmentación de labios vaginales

·         Diámetro horizontal de la apertura vaginal mayor a 4 mm en niñas prepúberes.

·         Infecciones urinarias

·         Tono rectal laxo

d)    Negligencia

Es la insatisfacción de las necesidades básicas del niño (ropa, comida, higiene, educación, etc) a pesar de que el medio familiar dispone de las posibilidades socioeconómicos necesarias para evitarlas.

Indicadores físicos:

·         Falta de higiene, mal vestido (inapropiadamente en relación con el clima), mal alimentado, cansado o desatento, abandonado y con falta de atención médica u odontológica

·         Severa dermatitis del pañal, retraso madurativo

·         Conducta delincuente (vandalismo, drogas, alcohol, etc)

·         Relata falta de supervisación

·         Pide o roba comida, llega tarde o falta a la escuela

·         Intoxicaciones frecuentes

Indicadores en la conducta de los padres:

·         Usan alcohol, drogas

·         Familia desorganizada

·         Tienen patología psiquiátrica (depresión severa) o enfermedades crónicas

·         Viven en su propio mundo, aislados

·         Historia de negligencia por sus padres

·         No se lo puede localizar

e)    Otras formas del maltrato infantil

Por ejemplo. Menores forzados a tomar alcohol o drogas, mendigar o robar, trabajar excesivamente, prostituirse

Otra forma de maltrato infantil es el Síndrome de Munchausen, dónde los padres producen síntomas en sus hijos, exponiéndolos a situaciones riesgosas como estudios cruentos, internaciones y hasta cirugías.

Aspectos legales de la violencia familiar

Los derechos del niño están protegidos por la Constitución Nacional desde 1994, al agregarse la ”Convención sobre los derechos del Niño”, y por la ley de “Protección contra la violencia familiar” (de 1994 también).

Ley:

• Toda persona que sea maltratada por algún miembro de su familia puede denunciarlo ante el juez
• Cuando las víctimas son menores o incapaces, ancianos o discapacitados, la denuncia la deberán hacer sus representantes legales. También están obligados a denunciar los servicios asistenciales sociales o educativos (directores de escuela), los profesionales de la salud y todo funcionario público que en razón de su labor tomen conocimiento con hechos de violencia familiar
• La ley le da a la víctima la oportunidad de pedir un mecanismo para que cese el hecho dañoso; estas son las medidas cautelares (exclusión del autor de la vivienda, prohibición de ingresar al domicilio, etc).
• El juez requerirá pericias psicológicas, socioambiental y médica

Medicina Legal

Ablación e implantación de órganos

Está reglamentada por la ley 24193, que dice:

• La ablación e implante de órganos y tejidos de personas vivas o muertas, sólo puede hacerse cuando los medios y recursos terapéuticos se hayan agotado, y que dichas prácticas no sean experimentales, sino que sea técnicas de uso corriente.

• La institución que regula el cumplimiento de las normas establecidas por esta ley es el INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante)

• Una persona se considera fallecida, cuando persisten en forma ininterrumpida durante 6 horas como mínimo, los siguientes signos:

a)    Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de la conciencia

b)    Ausencia de respiración espontánea

c)    Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas

d)    Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos o instrumentales adecuados

• El fallecimiento debe ser constatado por 2 médicos de los cuales al menos uno debe ser neurólogo o neurocirujano, y además ninguno puede ser el médico tratante o asistente, ni integrar el equipo que realizará la ablación o implante.

• En 1998 se aprobó un protocolo de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos, que sirve como guía para evaluar el fallecimiento en personas en terapia intensiva®está en la página 404 para quien le interese

• Los órganos que se pueden ablacionarse de personas vivas son los siguientes: riñón y uréter, elementos osteoarticulares y piel, órganos dentarios, córnea ( cuando se enucleó el globo ocular por alguna causa), médula ósea, páncreas, páncreas e hígado (segmentario)

• Cada paciente, dador o receptor deben ser informados de manera suficiente, clara y adaptada a su nivel cultural sobre los riesgos, secuelas, evolución previsible, limitaciones resultantes, posibilidades de mejoría para el receptor. Cuando el dador o receptor sea un incapaz el consentimiento informado lo debe dar su representante legal. El lapso entre información y ablación no debe ser mayor a 48 horas

• Los donantes vivos se permiten sólo en los casos en que se da consentimiento informado y cuando se estima que el procedimiento no le producirá efectos graves en la salud y existen perspectivas favorables para el receptor. El donante vivo debe ser mayor de 18 años, pariente consanguíneo  o por adopción hasta 4º grado, cónyuge por más de 3 años o por más de 2 si tienen hijos.

• En el caso de trasplante de médula ósea el dador puede ser menor de 18 años, con autorización del representante legal (padres) y el receptor tiene que ser pariente. En estos casos (médula ósea) el dador mayor de 18 años puede no estar relacionados con el receptor.
• Cualquier persona mayor de 18 años puede autorizar la ablación de sus órganos para después de la muerte, además puede especificar el tipo de órgano que dona y el fin al que autoriza que se destine (para investigación o trasplante). Esta autorización no puede ser revocada por ninguna persona después de su muerte.

• En casos en que no haya dado su autorización en vida, la autorización puede ser dada (después de la muerte obvio) por los hijos mayores de 18, los padres, los hermanos mayores de 18 años, los nietos mayores de 18, los abuelos, cualquier pariente consanguíneo hasta 4º grado o pariente por afinidad hasta 2º grado. La oposición de una persona ubicada en el mismo grado de parentesco que el que consintió impide la realización de la ablación de los órganos. Ante la ausencia de las personas mencionadas, el que decide es un juez (debe expedirse en menos de 6 horas).

•  En casos de muerte violenta se permite la ablación cuando no existe riesgo para el resultado de la autopsia. Se pedirá una autorización del juez de la causa (debe expedirse en menos de 6 horas)

• Obligaciones de los médicos: los médicos deben denunciar al INCUCAI los casos de enfermedades susceptibles de ser tratados por un trasplante, la lista de pacientes hemodializados, sus características y condiciones de manera semestral y los casos de muerte encefálica. Deben solicitar el consentimiento informado del dador y el receptor para efectuar una ablación e implante entre personas vivas

• Prohibiciones: Está prohibido realizar la ablación en internados en neuropsiquiátricos, mujeres en edad gestacional sin haber descartado embarazo en curso, por la inducción o coacción al dador para que de respuesta afirmativa, en los casos donde haya intermediación con fines de lucro y todos los casos que no estén autorizados por la ley.

Sanciones

Pueden ser

·         Penales

Se pena con 6 meses a 5 años al que lucre con la ablación e implante de órganos, más inhabilitación especial por 2-10 años en el caso de los profesionales de la salud

Se reprime con prisión (2-6 años) más inhabilitación al que extrae órganos indebidamente. En caso que los extraiga de vivos las penas se elevan® 4años-perpetua.

        Los médicos que no cumplan con las obligaciones (ya mencionadas) serán reprimidos con multas e inhabilitaciones

·         Administrativas

Sanciones: apercibimiento, multa, inhabilitación, clausura temporaria o definitiva.