Meningitis

Inflamación que sucede en el espacio subaracnoideo. Se la puede clasificar en: aguda (evolución de un día), subaguda (evolución de una semana) o crónica (evolución de un mes)
¿Como se estudia al paciente? 
¿Cuales son los signos y sintomas de esta infección?
¿Como tratarla?

ESTUDIO DEL PACIENTE

La medida inicial incluye dilucidar si la infección afecta predominantemente el espacio subaracnoideo (meningitis) o si hay signos de ataque generalizado o  focal del tejido encefálico. Si una infección vírica lesiona directamente el tejido encefálico se conoce al cuadro como “encefalitis”, las infecciones focales por bacterias, hongos o parásitos se clasifican como “cerebritis” o “abscesos”.

La rigidez de nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea, aparece cuando el cuello resiste a la flexión pasiva. Los signos de Kernig y Brudzinski ponen en manifiesto las contracturas musculares.

·       Rigidez de nuca: debe explorarse moviendo la cabeza del paciente en sentido anteroposterior. Si hay rigidez de nuca el paciente no podrá tocar con el mentón el mango del esternón.

·       Signo de Kernig:

-         Kernig 1, se explora con el paciente en decúbito dorsal. El examinador coloca su antebrazo debajo de los hombros y la otra mano sobre las rodillas del paciente. Se intenta sentarlo, y en caso positivo, se flexionan los miembros inferiores sin que la mano apoyada  sobre la rodilla pueda impedirlo.

-         Kernig 2, se levanta el miembro inferior, tomándolo por el talón, y la otra mano se coloca sobre la rodilla del paciente. En caso positivo, al elevar el pie se flexiona el miembro.

·       Signo de Brudzinski:

-         Brudzinski 1, el paciente en decúbito dorsal, sin almohada. El examinador coloca una mano en la nuca del paciente y la otra sobre el esternón. Se flexiona la cabeza, y es positivo es la flexión de los miembros inferiores, o sea la elevación de las rodillas.

-         Brudzinski 2, se explora obviamente con el paciente acostado, flexionando la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen. Es positivo cuando la pierna contralateral se flexiona.

Es importante establecer el tratamiento empírico si se sospecha una meningitis bacteriana.

Todo paciente con traumatismo craneoencefálico, inmunodeficiencia, tumor en SNC, signos neurológicos focales, deben ser sometidos a un adecuado examen neurológico y TAC o RMN antes de realizar la punción lumbar (PL). En estos casos  es importante establecer el tratamiento empírico sin esperar el resultado.

CLINICA

El paciente presenta un síndrome meníngeo:  

·       Síndrome de hipertensión endocraneana: cefalea, vómitos en chorro, bradicardia, edema de papila, fotofobia.

·       Síndrome de hipertensión endorraquídea: posición en gatillo de fusil, trastornos motores, sensitivos, alteración de los reflejos, contracturas musculares.

·       Síndrome encefalítico: alteraciones psiquiátricas, parálisis, estupor, coma, nistagmo.

·       Síndrome  infeccioso: fiebre, eritemas, púrpuras, herpes simple peribucal, hepatomegalia, esplenomegalia.

En resumen, lo más frecuente que encontramos en un síndrome meníngeo es la fiebre, cefalea, rigidez de nuca (triada clásica), kernig, brudzinski. El 30% presenta vómitos en chorro y no es tan frecuente la fotofobia.

En el neonato (menos de 28 días) cambia la clínica: no hay rigidez de nuca, disminuye el sensorio, vomita la comida, sepsis, llanto, fontanera abombada (indica elevación de la PIC), fiebre, irritabilidad.

MENINGITIS BACTERIANAS

Es una infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo. Se acompaña de una reacción inflamatoria del SNC que puede producir disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la PIC y ACV. La inflamación afecta meninges, espacio subaracnoideo y parénquima cerebral (meningoencefalitis)

Epidemiologia

La meningitis bacteriana es la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta. La infección por  Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides han bajado por consecuencia de la introducción de las vacunas contra estos microorganismos.

Etiología

Neisseria meningitides o meningococo es una enfermedad infectocontagiosa, la más frecuente de las meningitis bacterianas agudas, que se presente en forma esporádica o epidérmica. Son endémicas, epidérmicas y de distribución universal. Se transmite por contacto directo a través de secreciones de la nariz o la garganta de personas enfermas, o portadores sanos. El reservorio es el hombre. Origina el 60% de los casos en niños y adultos jóvenes de 2 a 20 años de edad (Harrison). La aparición de petequias o zonas purpúricas en la piel orienta hacia el diagnóstico. En algunos pacientes la enfermedad es aguda fulminante produciendo la muerte en horas. Las personas que sufren algún déficit del complemento, tienen alta susceptibilidad a las infecciones meningocócicas. Luego de la colonización de la mucosa nasofaríngea, se produce la invasión local del microorganismo a la que sigue la bacteriemia, por vía hemática se produce la colonización meníngea y la replicación bacteriana en el espacio subaracnoideo. El periodo de incubación es de 2 a 10 días con más frecuencia entre 3 a 4 días. El comienzo es brusco y puede ser precedido por rinofaringitis. Los síntomas iniciales son cefalea intensa, raquialgia, vómitos, contracturas, actitud en gatillo de fusil, signos de kernig y brudzinski, rigidez de nuca, fiebre, edema de papila, nistagmo, miosis, midriasis y anisocoria. Las manifestaciones cutáneas son la erupción purpúrica y el herpes simple peribucal.

Estreptococcus pneumoniae causa aproximadamente un 50% de las meningitis comunitarias (Harrison). Es el patógeno que más a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 años y el más identificado en casi la mitad de los casos. Factores predisponentes: neumonía por neumococos, sinusitis, otitis media aguda o crónica por neumococos, alcoholismo, diabetes, esplenectomía, hipogammaglobulinemia, deficiencia de complemento. La mortalidad sigue siendo del 20% a pesar del uso de antibióticos. El neumococo puede llegar a las meninges por vía hemática (como la neumonía), por contigüidad (infección de los senos paranasales, oído medio o la apófisis mastoides) o por vía directa (fistulas meníngeas postraumáticas o posquirúrgicas). La clínica es de un síndrome meníngeo que evoluciona en forma rápida y desfavorable.

Haemophilus influenzae tipo b se da con más frecuencia entre los 2 meses y 5 años de vida, siendo rara en adultos. En la mitad de los pacientes se asocia con faringitis u otitis media. Ha disminuido desde la aparición de la vacuna conjugada, siendo más frecuente en niños y adultos sin vacunar.

Staphylococcus aureus y el estafilococo coagulasa negativo son los microorganismos que producen meningitis tras intervenciones neuroquirúrgicas.

Listeria monocytogenes es poco frecuente como causal de meningitis, ha sido una causa cada vez más importante de meningitis en neonatos (menos de un mes), embarazadas, personas mayores de 60 años y sujetos inmunodeficientes.

Microbiología

N. meningitidis: coco GRAM negativo, son oxidasas positivas. Se divide en 13 subgrupos en base a su polisacárido capsular. La capsula es gruesa, le permite resistir la fagocitosis y la lisis por el complemento, no producen exotoxinas, pero si excretan al medio extracelular una IgA proteasa. Los meningococos desarrollan bien en agar sangre o agar chocolate luego de 18 horas de incubación. Se han desarrollado métodos inmunológicos de diagnostico que se basan en la detección de polisacáridos capsular soluble en el LCR por coaglutinación o aglutinación de partículas de latex.

S. pneumoniae: en cultivo aparece como diplococos lanceolados GRAM positivo, presentan cápsula. En agar sangre produce colonias redondas  y aplanadas, rodeadas de alfa hemolisis. Presenta hemolisina que se une a los tejidos, se une al colesterol del huésped y produce poros. La cápsula protege a la bacteria de la bacteria inflamatoria del huésped, evita la activación del complemento y la fagocitosis. La única defensa son los anticuerpos anti cápsula, que pueden activar el complemento por la vía clásica. El principal lugar de depuración de la bacteria es el bazo.

Haemophilus influenzae: cocobacilos GRAM negativo, algunas cepas producen polisacárido capsular, mientras que otras no producen capsula, son las no tipificadles. Crecen en Agar Chocolate que es un medio enriquecido. Es un patógeno exclusivo del hombre.

S. aureus: cocos GRAM positivo en forma de racimos. Fermenta el manitol.

L. monocytogenes: bacilos pequeños GRAM positivos, aerobios, no esporulados.

Fisiopatología

Las bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis, S. Pnuemoniae y N. Meningitidis, colonizan inicialmente la nasofaringe uniéndose a las células del epitelio nasofaríngeo, luego se produce la invasión local y la replicación (aumenta el inoculo), entran al espacio intravascular y acceden al torrente sanguíneo, gracias a su capsula son capaces  de eludir la fagocitosis de los neutrófilos y la vía clásica del complemento. Por esta bacteriemia transitoria llegan al SNC al reconocer ciertos epitopes, el SNC es un órgano inmunológicamente privilegiado, no llegan Ig y no hay vasos ni ganglios linfáticos. Invaden el SNC y se produce la replicación bacteriana. La lisis de la bacteria, con la liberación de componentes de su pared celular en el espacio subaracnoideo es el primer paso de la inducción de la respuesta inflamatoria y de la formación de un exudado purulento en el espacio subaracnoideo. Estos componentes producen una importante reacción inflamatoria, estimulan la producción de citoquinas y quimiocinas inflamatorias (TNF, interleuquinas), estas producen aumento de la permeabilidad capilar, migración de macrófagos y neutrófilos, que producen más moléculas proinflamatorias y más aumento de la inflamación, se pierde la funcionalidad de la BHE, se suprime la autorregulación cerebral, aumentando el pasaje de sustancias y liquido, que aumenta la PIC, se produce edema cerebral, y principalmente isquemia cerebral, injuria cerebral que a la vez libera mas moléculas proinflamatorias que empeora aun mas en cuadro, el paciente se muere de hipertensión endocraneana e isquemia cerebral. (Flujo sanguíneo cerebral= TAM-PIC/Resistencia vascular cerebral).

Diagnóstico

El diagnostico se basa en tres pilares: antecedentes epidemiológicos, sospecha clínica y la punción lumbar (no hay otro estudio que pueda remplazar la PL). SI SE SOSPECHA MENINGITIS BACTERIANA, HAY QUE OBTENER INMEDIATAMENTE SANGRE PARA CULTIVO Y EMPRENDER SIN TARDANZA LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA.

Antes de la PL es conveniente hacer una TAC o una RMN. Las contraindicaciones son cuando se sospecha un efecto de masa, buscando para eso un foco neurológico, déficit focal como hemiplejia, para eso tengo que hacer un buen examen neurológico. La otra contraindicación es cuando hay una hipertensión endocraneana severa, es conveniente hacer un fondo de ojo buscando el edema de papila. Si tenemos foco neurológico, edema de papila, es conveniente hacer hemocultivo, antibioticoterapia empírica y una TAC. Si no tengo estos signos se realiza la PL, si se ve pus en el LCR se comienza el tratamiento con antibiótico. Hay que realizar un examen fisicoquímico, microbiológico, GRAM, tinta china, cultivo, test rápido latex (meningococo, haemophilus, neumococo) a la muestra.

Tabla 1

LCR	Normal	Meningitis supuradas	Meningitis virales	Meningitis tuberculosas y micoticas
Aspecto	Claro, límpido o incoloro (cristal de roca) no coagula ni precipita	Turbio, opalescente o purulento o lechoso	Claro	Claro, a veces con red de fibrina o “velo de novia”
Proteínas(mg/dL)	10-45	100-10000	50-200	50-2000
Glucosa (mg/dL)	50(alrededor del 50% de la glucemia normal	Menos de 50 hasta 0	Normal	Menos de 50
Cloruros (g/L)	7.2	Normales	Normales	Bajos(hasta 5)
N° de células	1-2	52-100000	Hasta 1500	50 a 1500
Tipo de células	Linfocitos o mononucleares grandes	Polimorfonucleares (más del 80%)	Linfocitos	Linfocitos

Diagnostico de meningitis por meningococo: clínica típica del síndrome meníngeo, el cuadro cutáneo y la noción del medio epidemiológico sugieren la etiología. El examen del LCR es turbio o purulento, tensión aumentada, las proteínas aumentadas entre 100 y 200 mg%, la glucosa disminuye o está ausente, la clorurorraquia es normal (puede estar baja por vómitos), hay pleocitos donde la mayoría son PMN. El examen microscópico del sedimento muestra diplococos gramnegativos y los cultivos pueden ser positivos. También se solicitaran hemocultivos y cultivos de secreciones faríngeas y de las lesiones vesicopustulosas cutáneas, si existieran, con el objeto de aislar la bacteria. La prueba de aglutinación del latex para la detección de antígenos bacterianos en el LCR es útil (muy especifico). El hemograma muestra leucocitosis neutrófila y la eritrosedimentación esta acelerada.

Diagnostico de meningitis por neumococo: clínica de síndrome meníngeo, el LCR tiene características similares para el meningococo. Sedimento puede hallarse diplococos grampositivos lanceolados. Los cultivos y coaglutinacion o la contrainmunoelectroforesis pueden ser positivos.

Diagnostico de meningitis por haemophilus influenzae: en la mitad de los pacientes asociados a otitis media o faringitis. Similar clínica y del laboratorio con las anteriores.

Diagnostico de meningitis por Listeria monocytogenes: poco frecuente, en individuos normales o inmunocomprometidos, tanto recién nacido como adultos. Frecuentemente compromete el tronco encefálico. Hemograma muestra leucocitosis linfomonocitosis. El LCR es similar, es difícil de identificar con la coloración de GRAM, pero el cultivo puede ser positivo.

Diagnostico de otras meningitis bacterianas: en los lactantes, escherichia coli y otros BGN junto con S.agalactie, son los que producen el mayor número de casos. En septicemias puede haber localizaciones encefalomeningeas  de Klebsiella, E.coli, P.aeruginosa o S. Aureus.

Es necesario practicar TAC o RMN en el curso de la enfermedad. La RMN es preferible para demostrar edema e isquemia cerebral.

Diagnóstico diferencial

La meningoencefalitis vírica, particularmente por el virus herpes simple, puede remedar el cuadro inicial de la meningitis bacteriana.

Empiema  subdural y epidural, abscesos encefálicos, cuando se asocian con signos focales.

Trastornos no infecciosos del SNC pueden parecerse a la meningitis bacteriana, como la hemorragia subaracnoidea, meningitis química (al romperse el contenido de una neoplasia y pasar al LCR), carcinomatosa o linfomatosa, LES.

En la meningitis subaguda o crónica hay que diferenciarla de las micoticas y de la tuberculosa.

Tratamiento

LA MENINGITIS BACTERIANA ES UNA URGENCIA MÉDICA.

El objetivo es comenzar el tratamiento antibiótico en los primeros 60 minutos de la llegada  del paciente.

EN AQUELLOS PACIENTES EN QUE SE SOSPECHE UNA MENINGITIS BACTERIANA DEBE COMENZARSE UN TRATAMIENTO ANTIMICROBIANA EMPÍRICO ANTES DE CONOCER LOS RESULTADOS DE GRAM Y DE LOS CULTIVOS DEL LCR.

S. pneumonia y N. Meningitidis son los microorganismos con mayor frecuencia en las meningitis extrahospitalarias, debido a la aparición de S. Pneumoniae resistente a la penicilina y a cefalosporinas, el tratamiento empírico en niños y adultos debería incluir una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefatoxima) y vancomicina.

La ceftriaxona o cefatoxima proporciona buena cobertura frente S. Pneumoniae, estreptococos del grupo B y H. Influenzae sensibles, y una razonable cobertura contra N. Meningitidis. La vancomicina se la puede dar cuando se sospecha S.pneumoniae resistente a la penicilina (se sospecha en casos de otitis a repetición principalmente y en paciente que vive en área endémica pero en Argentina no está muy establecido). Al tratamiento empírico se debe agregar ampicilina para cubrir L.monocytogenes en niños menores de tres meses y en personas mayores de 55 años o en aquellos que se sospeche alteración en la inmunidad celular.

En la meningitis intrahospitalaria los microorganismos más frecuentes son estafilococos y bacterias gram negativas como P. Aeruginosa. En estos pacientes se debe incluir vancomicina y ceftazidima

Tabla 2

Edad	Bacterias	Antibióticos
Neonatos	S.agalactie, E. Coli, K. Pneumoniae, L.monocytogenes. enterococos	AMPICILINA + CEFOTOXIMA
1-3 meses	Ídem anterior mas N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae	AMPICILINA + CEFOTOXIMA O CEFTRIAXONA
3 meses -5 años	N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae	CEFTRIAXONA +/-  VANCOMICINA
5-50 años	S. pneumoniae H.influenzae, N. meningitides	CEFTRIAXONA +/- VANCOMICINA
> 50 años	S. pneumonia, BGN, L.monocyotogenes	AMPICILINA+ CEFOTOXIMA O CEFTRIAXONE
Adulto con alcoholismo u enfermedad debilitante		AMPICILINA+ CEFOTOXIMA O CEFTRIXONA + VANCOMICINA
Origen nosocomial		AMPICILINA+ CEFTAZIMIDA + VANCOMICINA

Agregar ampicilina cuando se sospecha L.monocytogenes, agregar vancomicina cuando se sospecha neumococo resistente.

Tratamiento específico:

Meningococo: aunque ceftriaxona y cefotaxima proporcionan empíricamente cobertura adeacuada, la penicilina G continua es el antibiótico más adecuado, en dosis de 24.000.000 por dia dividida cada 3 horas. Si hay resistencia la penicilina debe ser remplazada por cefotaxima o por ceftriaxona. En la meningitis no complicada basta con 7 días de tratamiento por vía IV. El caso inicial y todos los que han mantenido contacto estrecho con el paciente (contacto con secreciones bucofaríngeas, por besos o por compartir juguetes, bebidas o cigarrillos) deberían recibir como profilaxis un régimen de dos días de rifampicina (600 mg cada 12 hs).

Neumococo: Penicilina G 24.000.000 UI/día, repartidas cada 3 horas. En caso de resistencia se administra cefotaxima o ceftriaxona más vancomicina. El tratamiento deberá mantenerse durante 15 días.

L. monocytogenes: la ampicilina es el antibiótico de elección, debe  durar al menos 3 semanas el tratamiento.

Estafilococos: S.aures o los coagulas negativos se trata con nafcilina. Los SARM deben ser tratados con vancomicina (también los alérgicos).

BGN: cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima. P.aeruginosa se trata con ceftazidima. Se recomienda 3 semanas de tratamiento

El tratamiento complementario es la dexametasona. Se la debe dar 20 minutos antes del tratamiento antibiótico, inhibe la producción de TNF por los macrófagos y microglia. Disminuye las secuelas pero no baja la mortalidad, acorta el tiempo hacia la evolución.

Las tres indicaciones para corticoides son: meningitis por TBC, antes por H.influenzae y para meningitis fulminante (disminuye la PIC).

Pronostico

Las meningitis aguda fulminantes tienen una mortalidad del 50% con tratamiento; las subagudas tienen una mortalidad del 30% (incluye además de las bacteria el HVS) y las meningitis crónicas dependen del estado general del paciente.

MENINGITIS VIRALES

Son siempre secundarias a procesos virales sistémicos, son procesos de poca gravedad y autolimiatados. Los virus son: enterovirus (coxsackie B, ECHO y poliovirus), virus de la parotiditis. Siguen en frecuencia el VHS tipo 2, adenovirus, hepatitis A, sarampión, Epstein Barr y el HIV. También puede causar meningitis el virus de la varicela zoster, arbovirus, CMV, rabia y otros. La afectación meníngea es más frecuente en los niños hasta los 10 años de edad disminuyendo en la adolescencia y en la adultez. Se caracteriza por un comienzo agudo, febril con síndrome meníngeo con escaso compromiso del estado general, resolución rápida y espontanea. El diagnostico se basa en el examen del LCR (tabla 1). También se pueden hacer pruebas serológicas.

Los enterovirus son la causa más frecuente de meningitis vírica y deben ser considerados los primeros candidatos cuando ocurre en los meses de verano y en un niño.

El tratamiento es sintomático. Aciclovir por VO o IV en pacientes con meningitis por HVS, VEB o VVZ.

MENINGITIS MICOTICAS

Numerosas especies de hongos pueden producir meningitis y provocar meningitis subaguda y crónicas. Muchos pacientes son inmunodeprimidos

Meningitis criptococcica: producida por Cryptococcus neoformans, donde en el 50% de los casos se asocia con enfermedad subyacente (linfoma, leucemia, cáncer, diabetes, mieloma, HIV, tratamiento inmunosupresor). La puerta de entrada es la vía aérea y llega al SNC por vía hemática. El hongo se ha aislado de frutas, leche, deyecciones de aves. La primo infección pulmonar se produce por inhalación. La clínica es insidiosa o crónica pero puede ser aguda en inmunocomprometidos. El diagnostico se basa en el examen del LCR, donde la tinción con tinta china del sedimento es útil para identificar al hongo. Además se cultivara en medios adecuados como agar glucosa de Saubouraud. También se puede buscar el antígeno  de Cryptococcus en el LCR y suero por medio de prueba de aglutinación del latex. El tratamiento es la anfotericina B por vía IV. Se administrara 5-fluorocitosina  simultáneamente ya que disminuye la concentración de anfotericina a administrar.

Otros hongos que producen meningitis: Coccidioides immitis, Aspergillus fumigatus o A.flavus, Candida, Histoplasma capsulatum y el género Mucor.

MENINGITIS TUBERCULOSA

Es la forma más común de infección tuberculosa del SNC. Se produce por vía hemática a partir de un foco tuberculoso distante o como consecuencia de la diseminación miliar. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. El agente etiológico es Mycobacterium tuberculosis. Generalmente hay antecedente de contacto con paciente con TBC, depende también de las condiciones higiénicas, socioeconómicas y culturales. Es la meningitis más frecuente después de las virales y bacterianas. La clínica es una meningitis de comienzo subaguda. Se basa fundamentalmente el diagnostico con el LCR, hay que hacer diagnostico diferencial con las meningitis crónicas como las micoticas. El tratamiento se realiza lo más antes posible. Se debe comenzar tratamiento empírico si sospechamos TBC y no esperar el resultado del laboratorio. La terapia incluye isonizida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y piridoxina. Es aceptable un ciclo de 6 meses de tratamiento  pero este deberá extenderse hasta 12 meses en resolución inadecuada.

PROFILAXIS

Hay disponibles vacunas contra el meningococo, neumococo (23 serotipos), H. Influenzae, y la BCG en la TBC.