Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)

Causa frecuente de abdomen agudo en la mujer. Enfermedad relacionada con la practica sexual, por lo tanto se puede prevenir nuevamente con nuestro gran protector el Preservativo, mejorando las conductas sexuales y principalmente con educación. ¿Que es la EPI? ¿Cuales son sus factores de riesgo? ¿Como se Diagnostica? ¿Como se cura y principalmente como se previene? Gran articulo sobre esta patologia que es de suma frecuencia en la practica medica

Es un abdomen agudo, enfermed

Muchas son oligosinto

Es un abdomen agudo, enfermedad infecciosa que se produce en mujeres con actividad sexual, por via ascentente, no relacionada con maniobras instrumentales y obstétricas. Entonces

·      Actividad sexual

·      Ascendente

·      No relacionada con maniobras instrumentales  obstetricias

Muchas son oligosintomáticas (Chlamydia) e incluso asintomáticas por lo que el diagnostico es tardio o ya tiene secuelas (algias, esterilidad, infertilidad, embarazo ectópico)

ETIOLOGÍA

·      Ruptura del equilibrio de la flora bacteriana vaginal

·      Ruptura de la barrera inmunológica cervical

·      Colonización de la mucosa del endocervix y de las trompas de Falopio.

·      Causa etiológica: Chamydia, Gonococo. Flora vaginal endógena: etiología polimicrobiana.

FACTORES DE RIESGO

·      Exposición o contagio de ETS (Neisseria y Chlamydia)

·      Multiplicidad de contactos sexuales

·      Antecedentes de vaginosis no tratada

·      Coito anal o intramenstrual

·      Uso de duchas vaginales

·      Antecedente de EIP

·      Edad <30 años

·      Inmunocomprometidos

CLÍNICA

·      Dolor pelviano y/o abdominal, acompañado o no de reacción peritoneal localizado o generalizada.

·      Dolor al movilizar el utero y en los fondos de saco vaginales, que pueden estar abombados con o sin masas anexiales.

·      Especuloscopia:  signos de infección: secreción mucoprulenta endocervical, flujo abundante y/o exudado uretral

·      Fiebre >38°

·      Nauseas y vomitos, distensión abdominal, en caso de diseminación aparece el dolor en  hipocondrio derecho (perihepatitis-Sme de Fitz-Hugh-Curtis, relacionado con Chamydia)

·      Estudios de laboratorio: leucocitosis, ERS acelerada y aumento de PCR. Cultivos endocervicales, endometriales, culdocentesis.

·      Laparoscopia con tomas de cultivo. ECO TV: detecta masas anexiales y abscesos.

CLASIFICACION

1.    EIP minima (estadio 1)

·      Dolor abdominal sin reacción peritoneal

·      Ausencia de defensa

·      Afebril

·      Buen estado general

·      Ex ginecológico: flujo o no, signo de  Frenkel (criterio >)

·      Laboratorio: normal

2.    Estadio 2

·      Dolor abdominal con reacción peritoneal

·      Defensa

·      Distensión abdominal

·      T°>38

·      Regular estado general

·      Ex ginecológico: dificultoso por hipertermia y dolor, frenkel +, fondo de saco doloroso

3.    Estadio 3

·      Iguales hallazgos que en estadio 2, paciente dolorido en posición antalgica

·      Mal estado general

·      Tumor inflamatorio anexial en examen ginecológico

4.    Estadio 4

·      Ruptura de un absceso tuboovarico

·      Paciente en shock septico.

DIAGNOSTICO

·      Interrogatorio: actividad sexual, MAC, FUM, maniobras instrumentales, tiempo de evolución, episodio anterior, antecedentes quirúrgicos

·      Examen físico:  pulso, TA, T° axilar y rectal, estado de hidratación, inspección abdominal, palpación superficial.

·      Examen ginecológico: especulo: vagina, cuello (lesiones instrumentales-abortos), flujo por OCE. Tacto vaginal: hipertermia, signo de  Frenkel, dolor y abombamiento

·      Laboratorio: hemograma, recuento de blancos, dosaje de sub beta HCG, ESD, hepatograma, orina completa con sedimento, cultivo de flujo, hemocultivos (estadio 3 y 4)

·      Imágenes: Eco

Criterios de Diagnostico:

Mayores: dolor abdominal inferior, dolor anexial bilateral y signos de infección del TGI

Menores: fiebre, inflamación anexial objetivable por palpación, leucocitosis, VSG o PCR aumentada, tests positivosd para Gonococo o Chamydia.

Uno mayor y uno menor: 78% de especificidad

Uno mayor con dos menonres: 90%

Un mayor con tres menores: 96%

DIAGNOSTICO DIFERENCIALNo hay signos y síntomas patognomónicos que den seguridad completa al diagnóstico de una SA; tampoco existen exámenes paraclínicos que lo aseguren. Hay algunas patologías pélvicas con las que más frecuentemente debe hacerse el diagnóstico diferencial: embarazo ectópico, quiste ovárico con hemorragia o torsión, apendicitis aguda, endometrioma roto, cuerpo lúteo hemorrágico

CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA EPI
Leve	Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento.
Moderada	Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente.
Severa	Presencia de piosálpinx y/o absceso

TRATAMIENTO

Tratamiento antibiótico en pacientes ingresadas

Regimen A Cefoxitina 2g IV/ 6h y Doxiciclina 100mg IV u oral cada 12h.

El tratamiento parenteral se puede interrumpir después de 24 horas de mejoría clínica. La

doxiciclina se continúa hasta completar 14 días. En casos de Abscesos tubo-ováricos mejor

asociar clindamicina o metronidazol a doxiciclina, en vez de administrar sola esta última.

Regimen B - Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina con dosis inicial

de 2mg/K seguido de dosis de mantenimiento con 1.5 mg/K cada 8 horas. Pudiéndose

sustituir por dosis única diaria.

El tratamiento parenteral se puede interrumpir tras 24 horas de mejoría clínica y seguir con

Doxiciclina 100mg/12 vía oral o Clindamicina 450mg/6h hasta completar 14 días. En caso de

abscesos igual que en pauta anterior mejor clindamicina que doxiclina.

Tratamiento antibiótico ambulatorio

Regimen A Ceftriaxona 250mg IMDoxiciclina 100mg/12 h durante 14 días.

Regimen B Ofloxacino 400mg/12 h y Metronidazol 500 mg/12h. Ambos durante 14 días

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN EPI AGUDA

1. Sospecha de embarazo
2. Temperatura > 38°C
3. Leucocitosis mayor de 16000
4. Intolerancia al antibiótico oral
5. Embarazo
6. Peritonitis
7. Diagnóstico no aclarado
8. Fracaso en el tratamiento ambulatorio
9. Presencia de DIU
10. Adolescentes

TRATAMIENTO QUIRURGICOSe reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso pélvico, y que presentan las siguientes características: abdomen agudo, shock séptico, bacteremia persistente, falla del tratamiento conservador (48-72 horas), bacteremia, fiebre, peritonitis e íleo persistentes, tumoración creciente, anomalías de laboratorio persistentes, pacientes sin deseo de fertilidad.
El tratamiento farmacológico del absceso pélvico combina los siguientes antibióticos: clindamicina 900 mg IV c/8h o metronidazol 1 gr IV c/12h, más garamicina 2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1.5 mg/kg c/8h. Hay estudios que refieren la asociación entre aztreonam más clindamicina con un índice de curación hasta del 97.7%.
El tratamiento quirúrgico debe ser lo más conservador posible. Es norma realizar colpotomía posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirúrgica; generalmente histerectomía abdominal total, con salpingo o forectomía bilateral.



PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIALas estrategias para la prevención de la EPI son de importancia para proteger de las secuelas reproductivas y evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres niveles:

1. Prevención primaria: incluye evitar la exposición a enfermedades sexualmente transmitidas o la adquisición de infección después de exposición
2. Prevención secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisión sexual, se enfoca hacia la detección de la infección; tratamiento adecuado de la paciente y de su compañero sexual
3. Prevención terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital superior (disfunción tubárica u obstrucción)