Criptococosis

Resumen sobre esta infección frecuente en el paciente con SIDA. La Criptococosis se adquiere por la inhalación del hongo y afecta a varios órganos de la economía. 

Es una infección causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans. Es un hongo que se reproduce por gemación y forma células redondas parecidas a levaduras, rodeada por una gran capsula de polisacáridos. El hongo crece con facilidad y forma colonias lisas de color crema pálido en el medio de Sauboraud u otros medios sencillos a temperatura de 20 a 37 °C. Presenta 4 serotipos designados A, B, C y D.

Epidemiologia: es una micosis de distribución geográfica universal, aunque hay más casos clínicos en África y América. Las excreciones de las palomas que se encuentran a la intemperie suelen contener los serotipos A o D (neoformans), B y C (Gatti) solo ha sido reconocida en zonas tropicales o subtropicales, relacionado al árbol del genero Eucaliptus donde habitan. En la actualidad el factor más frecuente que predispone a la criptococosis, en todo el mundo, es el SIDA. Los pacientes con SIDA que adquieren la infección por el hongo, la cuentas de células T CD$+ suelen encontrarse por debajo de 200 células. También se relaciona con: trasplantes de órganos sólidos, linfomas, sarcoidosis y linfocitopenia idiopática de células CD4+.

Patogenia: la infección se adquiere por inhalación del hongo hacia el interior de los pulmones, algunos casos infrecuentes por traumatismos menores. La infección pulmonar tiende a desaparecer espontáneamente y suele ser asintomática. La diseminación hematogena asintomática permite que el hongo aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas perivasculares de la sustancia gris cortical, ganglios basales, otras zonas del SNC. En el pulmón se produce una inflamación granulosa intensa.

Al ser inhalado, entra a los pulmones, el desarrollo de su capsula le permite evadir la primera barrera defensiva que son los neutrófilos. En sujetos con buena defensa celular la infección se circunscribe al pulmón y se cura espontáneamente, en los pacientes con falla en la inmunidad celular, puede invadir ganglios linfáticos del hilio pulmonar, los intertraqueaobronquiales y por ultimo diseminarse por via hemática, donde la capsula origina la formación de CI, activación del complemento por la via alterna, lo que incrementa la depresión de la inmunidad celular.

Clínica: la mayoría de los pacientes tiene una meningoencefalitis en el momento del diagnostico. Es fatal sin tratamiento. La primeras manifestaciones son cefalgia, nausea, marcha titubeante, demencia, irritabilidad, confusión y visión borrosa. La fiebre y rigidez de nuca suelen ser leves o nulas. En 33% de los casos hay edema de papila en el momento del diagnostico. Puede ocurrir perdida rápida y permanente de la visión, escotoma central o atrofia óptica. Parálisis de los pares craneales característicamente asimétricas. Con el avance de la infección surge coma, signos de compresión del tallo encefálico. Las neuroimagenes son normales frecuentemente.  Son más comunes las lesiones focales (criptococomas) en personas normales que en los inmunodeprimidos en especial lo que son infectados por la variedad gatti. Estas lesiones se localizan en ganglios basales o en la cabeza del núcleo caudado, se ven mejor en RNM con T” o FLARE e intensificación con gadolinio.

La criptococosis pulmonar rara veces se manifiesta con un proceso agudo, aparenta una neumopatia aguda comunitaria. Las formas crónicas  generan síntomas que simulan una TBC o un cáncer de pulmón como pérdida de peso, fiebre prolongada, anorexia, astenia, tos, expectoración y hemoptisis. Menos frecuente disnea y dolor pleural. En la Rx de tórax se aprecia uno o más infiltrados densos que suelen estar bien circunscriptos.

El 10% presente lesiones cutáneas, la inmensa mayoría de los casos sufren infección diseminada. Son lesiones papulosas diminutas y asintomáticas que se agrandan lentamente y muestran tendencia a reblandecerse por el centro formando ulceras.

Otras lesiones: lesiones osteoliticas, prostatitis, endoftalmitis, hepatitis, pericarditis, endocarditis y abscesos renales.

Diagnostico: la aparición de fiebre y cefalalgia en un paciente con SIDA o con factores de riesgo para la infección por VIH obliga a sospechar criptococosis, toxoplasmosis o un linfoma del SNC. Es raro que existan signos de lesión focal en la RNM (frecuente en gatii). El diagnostico de certeza se basa en la observación de levaduras capsuladas en el examen microscópico directo, en el aislamiento de C. neoformans  en los cultivos y en la demostración de antígeno capsular en el sobrenadante de diversos líquidos orgánicos mediante aglutinación de partículas de latex o ELISA.  En la práctica clínica son de gran utilidad la tinción de tinta china y las técnicas serológicas. La tinción de tinta china del sedimento de LCR es una técnica rápida y de gran sensibilidad que permite visualizar el criptococo en las de la mitad de los pacientes sin SIDA y hasta el 90% de los infectados con HIV.

La técnica serológica de mayor utilidad es la demostración del antígeno capsular del criptococo mediante la aglutinación con latex. En el LCR tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Los cultivos se llevaran a cabo en medios de agar miel de Sabouraud, agar glucosado o agar infusión de cerebro y corazón.

Diagnostico diferencial: casi todas las formas de criptococosis se asemejan a la TBC. En SIDA debe diferenciarse la toxoplasmosis y la meningitis tuberculosa.

Pronóstico: la infección pulmonar en individuos sanos suele curar espontáneamente. En pacientes con enfermedad de base debe ser necesario un tratamiento para evitar la diseminación. La meningitis criptocócica sin tratamiento es mortal.

Tratamiento: el tratamiento de la infección  meníngea o diseminada se basa con anfotericina B VIV a razón de 0.4 mg/kg/día con 5-fluorocitosina por VO en dosis de 25 mg/kg de peso cada 6 horas. Debe mantenerse por 8 semanas en SIDA  y 6 en HIV-.

El fluconazol es una alternativa por VO o VIV, en dosis de 600 o 800 mg, durante 10 semanas.

El tratamiento quirúrgico se indica en los criptococomas cerebrales o pulmonares y para eliminar los secuestros oseos.

Profilaxis: no hay eficaces, los pacientes ID deben evitar las areas contaminadas con excrementos de ave