Cancer de Próstata

El adenocarcinoma de próstata constituye un problema médico económico y social

de importante relevancia ya que

constituye la segunda causa de muerte por

cáncer en los hombres mayores de 60 años.

 Aunque en los últimos parecería ser superado en frecuencia por el cáncer colorectal.
El adenocarcinoma de próstata incrementa su incidencia con la edad. En varones
de la sexta década es aproximadamente del 30% elevándose a más del 70% en
los de la novena década siendo también más frecuente en la raza negra.
La relación entre el cáncer de próstata y su dependencia hormonal en las primeras
etapas de la enfermedad ha sido bien demostrada.
El cáncer de próstata se puede diagnosticar cuando se evidencia por sus
síntomas y siempre será tarde a los fines de procurar un tratamiento curativo
o mediante la detección temprana ¨screening¨ en los pacientes
asintomáticos que son los únicos que pueden recibir un tratamiento con
intenciones curativas.
Detección temprana
Con el objetivo de poder disminuir la mortalidad por cáncer de próstata se
desarrollaron en distintos países campañas de screening, definiendo a las mismas
como el exámen de una población asintomática para determinar la probabilidad de
que la misma se encuentre en fase preclínica de la enfermedad, con la intención
de identificar a los pacientes con la suficiente precocidad como para instituir un
tratamiento exitoso.

Actualmente se recomienda realizar una vez por año el dopaje del Antígeno
Prostático Específico (PSA) y el examen digital rectal (o tacto rectal TR) a
todos los hombres de 50 años en adelante y con una expectativa de vida de por lo
menos 10 años. En aquellos hombres con fuertes antecedentes familiares de
cáncer de próstata puede realizarse dicha evaluación desde los 45 años.
Los argumentos a favor del screening están basados en el principio de que la
detección temprana de las enfermedades disminuye la mortalidad; además, no se
cuenta actualmente con tratamientos efectivos cuando la enfermedad es
detectada en estadios avanzados y básicamente porque está demostrado que en
los últimos años con la utilización en forma complementaria del TR y el PSA se ha
incrementado el diagnóstico de los tumores localizados en la próstata
(organoconfinados).
Tacto Rectal y PSA
Las herramientas más importantes para la detección del cáncer de próstata son el
examen digital rectal y el PSA.
El tacto rectal en el cáncer de próstata puede ser normal ó evidenciar nódulos ó
zonas de mayor consistencia (60-70% de los casos se originan en la zona
periférica)

El PSA no es específico para el cáncer de próstata pero si órgano específico.
Puede aumentar además del cáncer de próstata en la hipertrofia benigna, la
prostatitis y posterior a una instrumentación uretral reciente.
El rango normal del PSA es de 0 a 4 ng/ml
Con el fin de disminuir los resultados falsos positivos se han desarrollado
estrategias para refinar el PSA, relacionándolo con otros parámetros:
-Velocidad de PSA (cambio del PSA en el tiempo)
-Densidad del PSA (relaciona la concentracion del PSA con el tamaño prostático).
-Formas de PSA (forma libre vs. forma molecular unido a proteina)
-Rangos de referencia del PSA ajustados para la edad
* Velocidad de PSA
• Se refiere a la tasa de cambio del PSA sérico en el tiempo.
• Los varones con cáncer de próstata tienen una elevación más rápida del PSA
sérico en los años previos al diagnóstico.
• Los pacientes cuyo PSA aumenta por 0,75 ng/ml/año parecen tener mayor
riesgo de padecer cáncer.
* Densidad de PSA
• Es la relación del PSA con el volumen de la glándula.
• Las concentraciones de PSA están elevadas alrededor de 0,12 ng/ml por gramo
de tejido de HPB. Por lo tanto los pacientes con HPB pueden tener valores de
PSA elevados.
* Formas moleculares de PSA
• Existen diferentes isoformas moleculares del PSA (libre y unido a proteínas).
• Alrededor del 90% del PSA sérico esta unido a proteínas (a1 antiquimotripsina).
• Pacientes con Ca. de próstata tienen un porcentaje menor de PSA libre que los
pacientes con HPB.
• Existe un índice que resulta de dividir los valores obtenidos del PSA libre sobre el
PSA total (PSA libre / PSA total x 100= índice). Si es superior a 0.25 aleja la
posibilidad de la existencia de un cáncer y si es inferior más de 0,15 la
biopsia es mandataria.
Diagnóstico
Si existe sospecha de tumor (por aumento del PSA ó por tacto sospechoso) se
debe indicar la biopsia prostática transrectal ecodirigida.
Con biopsia positiva para cáncer de próstata, el patólogo informará:
- Tipo histológico
- Grado histológico o Score de Gleason
*Tipo histológico

• El Adenocarcinoma representa más del 95% de los tumores malignos de la
próstata; el 5% restante son Carcinomas de células transicionales, Carcinomas
neuroendócrinos ó Sarcomas.
*Score de Gleason
• Para asignar el grado a un tumor, los patólogos toman como un grado primario
al patrón de cáncer que se observa con mayor frecuencia y un grado secundario al
patrón que se encuentra en segundo lugar en los preparados histopatológicos.
• Los grados varían de 1 a 5 (de menos a más indiferenciado)
• Si el preparado tiene solo un patrón presente, entonces se reportan tanto el
grado primario como el secundario con el mismo grado.
• El puntaje o score de Gleason se obtiene sumando al grado primario y el
secundario
• Ejemplo: Si el patrón que predomina es el 3 y el patrón secundario es 2, el score
de Gleason es 3+2 (=5).
• Ejemplo: Si el único patrón observado es el 3, el score de Gleason es 3+3 (=6)

Suma de 2 a 4 tumor bien diferenciado.

Suma de 5 a 6 tumor moderadamente diferenciado.

Suma de 7 tumor moderada (3+4) ó pobremente diferenciado (4+3).

Suma de 8 a 10 tumor pobremente

Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata en etapa temprana son
asintomáticos. Cuando el crecimiento dentro de la glándula cobra magnitud puede
ser revelado mediante el tacto rectal gracias a la localización del tumor en la zona
periférica. Se detecta desde un pequeño nódulo delimitado de consistencia
aumentada a una induración difusa de la próstata que puede afectar a uno o
ambos lóbulos (surco medio no palpable), aún invadir los tejidos peri prostáticos lo
que imposibilita delimitar a la glándula en el tacto o extenderse a las vesículas
seminales lo que se palpará como cuernos indurados en su borde superior.
Este crecimiento glandular puede evidenciarse también por síntomas de
obstrucción infravesical o síntomas del vaciado de la vejiga (disuria, chorro fino,
débil, entrecortado) acompañado por otros síntomas que manifiesten alteraciones
del llenado de la vejiga (polaquiuria diurna y nocturna, imperiosidad e
incontinencia de apremio). Cuando el tumor invade el piso de la vejiga (trígono
vesical) infiltra y obstruye los uréteres provocando una dilatación del árbol urinario
alto uretero uronefrosis que llevara a la anulación de las unidades renales con
insuficiencia renal crónica progresiva.
La enfermedad metastásica tiene predilección por los huesos, puede causar dolor
óseo y compromiso obstructivo del canal medular, más frecuente en columna
dorsolumbar (parestesias, paresias y plejías). No son infrecuentes las metástasis en el sistema ganglionar (ganglios primarios pelvianos iliacos y obturatrices),
pulmón e higado.
3

Recordar que:
Los síntomas que manifiastan alteraciones del lleno o vaciado de la
vejiga no son exclusivos del cáncer de próstata, sino que los
comparten otras alteraciones obstructivas infravesicales como la
hiperplasia prostática benigna, la esclerosis o hipertrofia del cuello
vesical y la estenosis de la uretra entre otras.
Aún la uretrorragia (expulsión de sangre por la uretra entre las
micciones) y la hematuria inicial (que tiñe solo el primer chorro de la
orina) las comparten el cáncer de la próstata con la hipertrofia
prostática benigna. En estos casos, el tácto rectal será una maniobra
sencilla y definitoria que puede determinar la existencia de una
próstata cáncerosa.
Cuando el cáncer de próstata se manifiesta con síntomas,
generalmente ya no es curable.
Estadificación
Una vez realizado el diagnóstico de cáncer de próstata debemos constatar si se
trata de un tumor confinado a la glándula ó no.
Se solicitará:
Centellograma óseo corporal total (para descartar metástasis óseas, ya que es
el principal sitio de metástasis del Ca.de P.).
Tomografía Axial Computada (TAC) de Tórax (para descartar mtts. en pulmón).
TAC de Abdomen y Pelvis (investiga extensión tumoral, adenomegalias y
metástasis hepáticas).
La siguiente es la clasificación de la Union Internacional Contra el Cáncer TNM
Tumor Primario ( T ).
TX – Tumor primario no clasificado.
T0 – Sin evidencia de tumor primario.
T1 – Tumor no palpable o no viable por imágenes.
T1a – tumor incidental en 5% o menos de tejido resecado.
T1b – tumor incidental en mas de 5% de tejido resecado.
T1c – tumor descubierto en biopsia por aguja ( PSA elevado ).
T2 – Tumor confinado a próstata, palpable o visible por imágenes.
T2a – tumor que compromete un lóbulo.
T2b – tumor que compromete los dos lóbulos.
T3 – Tumor con extensión extracapsular.
T3a – extensión extracapsular uni o bilateral.
T3b – invasión de las vesículas seminales.
T4 – Tumor fijo o invadiendo estructuras adyacentes: vejiga, esfínter externo,
recto, músculo elevador o pared pélvica.
4
Ganglios Regionales ( N) .
NX – Ganglios regionales no clasificables.
N0 – Sin metastasis en ganglios regionales.
N1 – Metastasis en ganglios regionales.
Metástasis a Distancia ( M )
MX – Metastasis no clasificables.
M0 – Sin metastasis a distancia.
M1 – Metastasis presentes:
M1a – Ganglios a distancia.
M1b – Metastasis oseas.
M1c – Otras localizaciones.
Tratamiento de la enfermedad localizada
Cuando se efectuó el DIAGNOSTICO TEMPRANO del CP (en un paciente
asintomático) se puede realizar un tratamiento con intenciones curativas.
Decimos con intenciones curativas ya que algunos pacientes que una vez
estatificados no evidencien metástasis y su tumor haya sido detectado solo
por la alteración del PSA, pueden tener inicialmente micrometástasis en
curso que escaparan a un tratamiento quirúrgico o radiante de la próstata.
Esto podrá depender de un score de Gleason elevado (8 -9 - 10) o un PSA
inicialmente elevado (> 10 ng/ mL)
Prostatectomía radical
• Representa el Gold Standard del tratamiento con intención curativa para el
cáncer de próstata. Incluye la completa exéresis de la glándula prostática y de las
vesículas seminales más la realización de la linfadenectomía iliobturatriz bilateral.
• La prostatectomía radical es recomendada solamente para aquellos pacientes
con enfermedad localizada (T1-T2 N0 M0), expectativa de vida mayor a diez años
y por ser una cirugía mayor, a aquellos pacientes que no tengan factores
concomitantes que aumenten el riesgo quirúrgico.
• Los pacientes a quienes se les realizó este tipo de cirugía pueden evolucionar
con incontinencia de orina y/ó disfunción sexual eréctil. Gracias a los
mejoramientos de la técnica quirúrgica, en los últimos años un menor porcentaje
de pacientes presentan este tipo de secuelas.
Radioterapia externa
La radioterapia tridimensional conformada (3D-TRC) o de Intensidad Modulada
(IM), es un esquema de tratamiento que permite planificar y entregar altas dosis a
nivel tumoral con mínimo compromiso de sus órganos vecinos evitando
complicaciones antes frecuentes como la dermitis, proctitis y cistitis actínicas.
Esta indicado para aquellos pacientes en quienes se contraindica la cirugía
(pacientes de edad avanzada, quienes tienen patologías asociadas que aumentan
el riesgo quirúrgico ó aquellos que se niegan a ser intervenidos quirúrgicamente) o
5
aquellos que no acepten la idea de complicaciones de la cirugía en la esfera
sexual o en su continencia urinaria.
Radioterapia intersticial o Braquiterapia
El principio de acción de la braquiterapia intersticial está basado en que la
dispersión de la radiación es alta a nivel del tumor y baja en los tejidos periféricos.
La braquiterapia debe limitarse a aquellos pacientes con enfermedad temprana y
factores pronósticos favorables (PSA<10 ng/ml y Gleason < 7)
El método más empleado es el implante transperineal de semillas radioactivas
(yodo I125 ó paladium Pd103) guiado por ecografía transrectal.
Tratamiento de la enfermedad avanzada ó metastásica
En esta etapa se trata de una enfermedad incurable por lo que el tratamiento será
paliativo y no curativo, teniendo como objetivo mejorar la calidad de vida del
paciente y retardar la progresión de la enfermedad.
Dado que el crecimiento de estos tumores está relacionado con la secreción de
andrógenos, el tratamiento consistirá en lograr el bloqueo completo de la
secreción androgénica (bloqueo androgénico total o BAT) para lograr una atrofia
de las células cancerosas en la próstata y en sus metástasis. Para ello se suprime
la fuente de producción de la testosterona (la célula de Leydig del testículo)
mediante la orquiectomía bilateral (poco empleada pero muy eficaz) o mediante la
orquiectomía química con los análogos de LH-RH (ej:acetato de leuprolide,
goserelina). Dado que la corteza suprarrenal podría secretar esteroides
androgénicos (dehidroepiandrosterona y androstenediona) que escaparian a la
acción de la orqiectomía química o quirúrgica, se impide la acción de estas
hormonas mediante bloqueantes androgénicos periféricos (ej: esteroides como la
ciproterona, y no esteroides como la flutamida o la bucalutamida).
Los análogos de LH-RH son fármacos de depósito que pueden administrarse en
forma mensual, bimensual ó trimestral según la droga utilizada, produciendo un
intenso estímulo sobre las cèlulas de Leydig agotando su capacidad de secretar
testosterona . Los antiandrógenos se administran en forma diaria, por via oral,
bloqueando el ingreso de la testosterona al núcleo de la célula tumoral.
El bloqueo androgénico total trae como consecuencia una anulación de la
actividad sexual por falta de apetito sexual e hipotrofia del tejido cavernoso del
pene; osteoporosis y disminución de la masa muscular entre otras acciones.
El tratamiento de bloqueo androgenito inicialmente resulta exitoso en mas del 85%
de los pacientes; en los restantes el fracaso se debe a la existencia de clones de
células tumorales inicialmente hormona resistentes. Estas células,
lamentablemente están presentes en casi todos los pacientes, aún en los que
responden de manera dramáticamente exitosa al BAT, quienes con el transcurso
del tiempo verán progresar su enfermedad a expensas de ellas. Esto requerirá re
programar el tratamiento mediante una terapia de segunda línea con citostáticos
como gencitabine.
6

Seguimiento del paciente

El paciente sometido a un tratamiento con intenciones curativas (cirugía o

radioterapia) debe ser seguido con PSA y TR, la elevación del primero o la

presencias de induraciones en la cavidad prostática o en la próstata irradiada será

una alarma de progresión.

En los pacientes bajo tratamiento paliativo, no solo la progresión del PSA, sino la

de las imágenes patológicas del centelleograma óseo o las que corresponden a la

obstrucción urinaria alta.

Recordar:

El 30% de los varones tendrán CP

El 10% de los adultos mayores enfermará

El 3% fallecerá de CP