Sindrome nefrotico en pediatria

            La triada clasica de este sindrome es: 

                       

 PROTEINURIA MASIVA: <50 mg/kg/día o 40 mg/m2  (índice proteinuria-creatininuria>2.0)

HIPOALBUMINEMIA:        <2,5

  

EDEMAS

 

CLASIFICACIÓN DE SÍNDROME NEFRÓTICO SEGÚN SU ETIOLOGÍA

1. SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO causado por glomerulonefritis primarias, es decir se trata de una enfermedad primaria del riñón, ejemplo glomerulonefritis a cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, proliferativa mesangial difusa, membranoproliferativa, membranosa, esclerosis mesangial difusa, fibrosis global, para diagnóstico de glomerulonefritis: biopsia renal.

El síndrome nefrótico causado por glomerulonefris a cambios mínimos es la forma más frecuente (80%) de SN en pediatría. Llamado así porque no hay lesión histológica detectable en la microscopía óptica, y si los hay, son mínimos e inespecíficos, la lesión glomerular solo se puede ver por microscopía electrónica.

2. SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO

1. Infecciones: SÍFILIS, HEPATITIS B, C, A, HIV, malaria, esquistosomiasis
2. Toxinas: mercurio, oro, bismuto, medios de contraste, D-penicilamina
3. Alergias: picaduras de abeja, polen, alergias alimentarias
4. Neoplasias: Enf de Hodgkin, leucemias, carcinomas
5. Alteraciones cardiovasculares: insuficiencia cardíaca-congestiva
6. Asociado a otra enfermedad: Púrpura de Schonlein-Henoch, Lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Alport, diabetes mellitas, poliarteriris nodosa, anemia de células falciformes.

3. SÍNDROME NEFRÓTICO CONGÉNITO

1. Primario: SN Finlandés, esclerosis mesangial difusa, síndrome Denys-Drash, SN asociado a malformaciones congénitas (oculares, cerebrales…), cambios mínimos, esclerosis segmentaria focal, membranosa, otras sin clasificar.

2. Secundario:

                                                                                          i.    INFECCIONES: SÍFILIS CONGÉNITA, TOXOPLASMOSIS, RUBÉOLA, CYTOMEGALOVIRUS, HEPATITIS, HIV, malaria

                                                                                        ii.    Lupus neonatal

SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO CÓRTICO-SENSIBLE EN PEDIATRÍA

ó

SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO DE LA INFANCIA

Se entiende así al SN causado por glomerulonefritis a cambios mínimos y que es córtico-sensible.

Sin embargo existe un pequeño porcentaje de SN a cambios mínimos que es córtico-resistente y un pequeño porcentaje de SN nefrótico idiopático córtico-sensible causado por otras glomerulonefritis, como ser proliferativa mesangial difusa y glomeruloesclerosis focal y segmentaria que es córtico-sensible.

PATOGENIA

Alteración del sistema inmune, trastorno primario de los linfocitos T.

En estos pacientes puede observarse:

·         Atopía

·         Susceptibilidad a infecciones por Streptococo Pneumoniae

·         Asociación con Enf. de Hodgkins y otros linfomas

·         Sarampión y malaria que deprimen la función de los LT, pueden provocar remisiones del SN

·         Las drogas efectivas para su tratamiento actúan sobre el sistema inmune

MECANISMO DE APARICIÓN DE LA PROTEINURIA

La permeabilidad de la membrana basal glomerular (MBG) está determinada por el volumen y la carga electroquímica de la proteína.

La pérdida de la carga aniónica de la MBG es la responsable de la pérdida de albúmina y de otras proteínas que normalmente no pueden atravesarla.

MECANISMOS INVOLUCRADOS

Inmunidad celular, la alteración de la función de los LT con aumento de la producción de linfoquinas que permitirían un aumento de la permeabilidad de la MBG. El hallazgo de un factor soluble inhibidor de la respuesta proliferativa de los LT en los pacientes portadores de SN primario de la infancia.

Inmunidad humoral, estos pacientes presentan disminución de los niveles plasmáticos de IgG y aumento de IgM, probablemente debido a la regulación anormal de los LT.  Factores B y D están disminuídos durante las recaídas.  Los anticuerpos contra el neumococo o los antígenos estreptococicos están disminuídos hasta 20 años después de su remisión.

EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA

Incidencia 2-7 casos por 100.000 niños menores de 16 años, edad más frecuente de presentación entre los 2 y 5 años, más frecuente en varones en esta edad; en la adolescencia no hay diferencia por género.

Se caracteriza por los edemas, fríos, dejan godet, por la mañana son notorios en los párpados y a lo largo del día se observan en los miembros inferiores; a medida que avanza la enfermedad aumentan los edemas periféricos e involucran luego las serosas (ascitis, derrames pleural y pericárdico), edema escrotal/vulvar que dificultan la deambulación y predisponen por la tirantez de la piel a las lesiones y piodermitis/celulitis.

Diarrea malabsortiva por edema de pared intestinal. Crecimiento disminuido por trastornos de absorción y disminución ingesta.

La historia natural de la enfermedad se caracteriza por episodios de recaídas, generalmente desencadenadas por una infección, que responden al tto corticoideo, remisiones.  Estos episodios de recaída y remisión se repiten durante toda la infancia, habitualmente resuelven definitivamente para la adolescencia, se desconoce la causa.

Tienen función renal normal, TA normal, disminuída y menos frecuente HTA.

Complemento normal.  Ecografía renal normal.

           

LABORATORIO

• ORINA

• Proteinuria masiva >50 mg/kg/día ó 40 mg/m2, ó índice proteinuria/ creatininuria >2.0
• Proteinuria altamente selectiva para albúmina y otras proteínas de menor peso molecular
• Microhematuria, 20%
• Macrohematuria, EXCEPCIONAL EN EL SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO DE LA INFANCIA, si la presenta hay que pensar en trombosis de la vena renal
• Cilindros hialinos
• Leucocituria (no asociado a I.U.)
• Na urinario bajo, resultante en retención de sodio y edemas

• PLASMA
• Hipoalbuminemia <2,5g%
• Proteinograma con patrón típico electroforético: hiperalphα2 y disminución de las gammaglobulinas, lg G muy disminuída, Ig A ligeramente disminuída e Ig M aumentada.
• Dislipidemia
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia
• Hiperlipoproteinemia, aumento de las proteínas de baja densidad (LDL) y disminución de las de alta densidad (HDL)
• Aumento de las apoproteìnas y apolipoproteínas B, CII y CIII.
• Hiponatremia, dilucional
• Hipocalcemia relacionada con la hipoalbuminemia
• Hematocrito elevado por contracción de volumen
• Trombocitosis
• Aumento de factores procoagulantes: fibrinógeno, factores V, VII, VIII y IX
• Disminución de factores anticoagulantes: antitrombina III, cofactor de la heparina, factores XI y XII

COMPLICACIONES

1     INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

                                          i.    Por la hipovolemia presente durante la recaída, es transitoria y se normaliza rápidamente en la remisión.

                                        ii.    Por trombosis de la vena renal

                                       iii.    Por nefritis intersticial, asociada a drogas, ej furosemida

2       INFECCIONES   

                                          i.    Bacterianas:

a.    peritonitis por S. pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus bovis, Haemophilus influenzae  y otros  gram negativos

b.    celulitis, meningitis, neumonitis, disminución de IgG y del factor B que un cofactor del C3b que interviene en la opsonización bacteriana

c.    virales por el tratamiento corticoideo

3     TROMBOSIS VENOSAS, de la vena renal, TEP, cerebral y de venas periféricas,  también pueden ser ARTERIALES.  Estado hipercoagulable del SN por

                                          i.    Hipovolemia

                                        ii.    Inmobilización

                                       iii.    Aumento de la agregabilidad plaquetaria

                                       iv.    Aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno, factores V, VII, VIII, X y XIII

                                        v.    Disminución de la antitrombina III, factores XI y XII  y proteínas C y S

                                       vi.    Aumento del sistema fibrinolítico,  del activador del plasminógeno tisular y del inhibidor del activador del plasminógeno   

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

1.    Insuficiencia renal

2.    Macrohematuria

3.    HTA marcada

4.    Hipocomplementemia

5.    Sin respuesta al tratamiento corticoideo

6.    Diagnóstico antes del primer año de vida

7.    Cualquier otro elemento que nos haga sospechar que no se trata de SN nefrótico primario de la infacia.

TRATAMIENTO

1.    DIETA HIPOSÓDICA desde el diagnóstico de la proteinuria

2.    Restricción hídrica solo si los edemas son muy manifiestos

3.    Albúmina I.V. más furosemida I.V. en caso de ascitis grave con compromiso de su capacidad respiratoria

4.    CORTICOIDES:

a.    Esquema clásico: metilprednisona 2 mg/kg/día ó 60 mg/m2/día durante 4 semanas, luego 4 semanas en días alternos (lunes, miércoles y viernes)  a 1,5 mg/kg/día ó 40 mg/m2/día.  Total 8 semanas.

b.    Esquema prolongado: Ïdem al anterior pero de 45 días cada serie, total 90 días.

c.    Pacientes que no respondieron durante las primeras 4 semanas de tto: se prolonga a 8 semanas el primer ciclo a 2 mg/kg/día.  Si con este tto no respondió se la asume como córtico-resistente, y progresivamente se disminuye el tto corticoideo hasta suspenderlo mientras se inicia tto con otra droga.

5.    CICLOFOSFAMIDA: para pacientes córtico-resistentes, 1,5-2 mg/kg/día durante 3 meses

6.    CICLOSPORINA: 5-6 mg/kg/día (150-200 mg/m2), más metilprednisona (30 mg/m2/días alternos) durante 6 a 12 meses.

7.    ENALAPRIL Y LOSARTÁN: como antiproteinúricos asociados al tratamiento inmunosupresor en los córtico-resistentes y, también como únicas drogas antiproteinúricas en caso de no responder tampoco a otras drogas inmunosupresoras.