Cancer de Pancreas (Resumen del Michans)

CARCINOMA DUCTAL CEFALICO Y OTROS TUMORES PERIAMPULARES

S Epidemiologia

§ Adenocarcinoma → Tipo anatomopatologico mas frecuente

§ Predomina entre 60 – 80 años

§ Hombre > Mujer

S Patologia

§ El 65% de los carcinomas ductales se localizan en la cabeza del pancreas y el 35% restante en el cuerpo o cola.

§ Los tumores cefalicos son menos agresivos que aquellos que asientan en el cuerpo o cola. Estos ultimos se comportan como tumores ocultos, es decir, tumores pequeños que se diagnostican por sus metastasis alejadas. De todas maneras, todo adenocarcinoma de pancreas es naturalmente invasor.

§ El adenocarcinoma es el tipo anatomopatologico mas frecuente de todos los tumores periampulares. Su proximidad a la via biliar hace que la ictericia obstructiva sea en todos un signo frecuente y a menudo temprano. El tratamiento comun a todos los tumores periampulares es la duodenopancreatectomia cefalica.

§ El carcinoma ductal pancreatico es el tumor periampular mas frecuente (80%), seguido por el de papila (15%), por via biliar distal (3%) y duodeno (3%)

S Cuadro clinico

§ Ictericia

§ Signo Bard y Pic 30% (ictericia + vesicula palpable)

§ Anorexia y perdida de peso → Propagacion extrapancreatica

S Diagnostico

§ Laboratorio

¨          Hepatograma

·    Hiperbilirrubinemia (>15mg%) de instalacion rapida

·    Elevacion de enzimas relacionadas con la colestasis (FA, GT)

¨          Hemograma → Anemia moderada

¨          Marcadores tumorales (CA19-9, DUPAN-2, SPAN-1, CA-242, CA494) → Baja sensibilidad y especificidad

§ Imágenes

¨          Ecografia

·     Detecta masa tumoral >1,5cm

·     Masa hipoecogenica con limites mas o menos bien definidos según el grado de infiltracion de los tejidos vecinos y a menudo presenta una zona anecogenica central por necrosis tumoral.

·     En el caso de no detectar la presencia de una masa tumoral, el nivel de obstruccion biliar o pancreatica permite presumir el sitio de obstruccion

¨          Tomografia

·    Identificacion de planos peripancreaticos → Evaluacion de la infiltracion

·    Mejor sensibilidad que la ecografia para detectar tumores de la cola del pancreas

·    Identificacion de adenopatias pancreaticas

¨          Endoscopia y colangiopancreatografia endoscopica retrograda

·    Endoscopia Alta → Descartar otras patologias gastroesofagicas

·    Duodenoscopia → Indicada en caso de dilatacion de la via biliar o del conducto de Wirsung, sin masa periampular detectable en los metodos por imágenes.

§ Citologia percutanea

¨          Indicaciones

·    Enfermos con riesgo quirurgico elevado y sospecha de benignidad

·    Sospecha de linfoma

·    Todos los tumores irresecables

¨          La citologia percutanea no debe ser utilizada en enfermos con riesgo quirurgico normal y masas periampulares aparentemente resecables, sobre todo cuando existen firmes sospechas de malignidad

S Tratamiento

§ Estradificacion

¨          Grupo I → Comprende a los enfermos con un tumor aparentemente resecable por su grado de extension local, sin metastasis alejadas, ni asciitis y que presentan un riesgo quirugico aceptable para un procedimiento quirurgico mayor.

¨          Grupo II → Comprende a los enfermos sin metastasis alejadas, ni ascitis, pero con evidencias en los metodos por imágenes de que el tumor es irresecable

¨          Grupo III → Comprende a los enfermos con metastasis alejadas o ascitis, y por ende con una expectativa de vida que no supera los 4 meses.

§ Endoprotesis endoscopica → Indicada para pacientes del grupo III

§ Cirugia

¨          Duodenopancreatectomia cefalica

·    Indicada para pacientes del grupo I y II

·    Consiste en la extirpacion en bloque del duodeno, cabeza y gancho del pancreas, via biliar principal incluyendo vesicula, primeros 40 cm de yeyuno y ganglios regionales correspondientes

·    Complicacion → Deshiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal (10-20%)

¨          Duodenopancreatectomia extendida → Agrega linfadenectomia retroperitoneal extensa y eventualmente la extirpacion de la vena porta cuando esta infiltrada por el tumor

¨          Duodenopancreatectomia total → Cabeza + Cuerpo + Cola del pancreas

·     Indicada en pacientes con tumores periampulares extensos o multicentricos

¨          Ampulectomia o Extirpacion de la papila → Se utiliza cuando existe riesgo quirurgico elevado, tumor limitado a papila, sin infiltracion de la cabeza pancreatica

§ Cirugia paliativa

¨          Ictericia en pacientes del grupo II

·    Hepaticoyeyunoanastomosis con asa en Y de Roux

·    Hepaticoduodenoanastomosis

¨          Prevencion o tratamiento de la obstruccion duodenal por extension del tumor

·     Gastroenteroanastomosis en la cara posterior del estomago, lejos del piloro

CARCINOMA DUCTAL DEL CUERPO Y COLA

§ Sintomas

¨          Dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo, que posteriormente se irradia al dorso

¨          Ictericia

¨          Tromboflebitis de venas perifericas (Signo de Trosseau) → Fenomeno paraneoplasico frecuente

§ Diagnostico

¨          TAC o Ecografia

¨          Pancreatografia endoscopica → Indicada en masas pequeñas o mal definida, no asociada con metastasis

¨          Citologia percutanea → Indicada para confirmar diagnostico en los tumores que no van a ser explorados (95% de los casos)

§ Tratamiento → Bloqueo anestesico del esplacnico para paliar el dolor, que suele ser insoportable

§ Pronostico → Al año del diagnostico, la sobrevida del carcinoma ductal del cuerpo y cola es inferior al 1%