Infección primaria por HIV pasa desapercibida

La infección primaria por VIH abarca las manifestaciones biológicas y clínicas del período de la infección comprendido entre el primer contacto con el virus y la aparición de anticuerpos específicas.

Temas principales  La infección primaria por VIH se debe sospechar en las personas en riesgo de VIH que se presentan con una enfermedad viral aguda.  El diagnóstico de la infección primaria por VIH puede reducir la transmisión del VIH mediante la modificación del comportamiento sexual de riesgo y permitir el control de la deficiencia inmunitaria y la institución a tiempo del tratamiento antirretroviral de gran actividad.  Cuando esté indicado, los análisis de primera línea comprenden tanto la detección de anticuerpos contra el VIH como el nivel de antígeno p24.  Si un paciente rechaza las pruebas, explorar y documentar las razones para ello y corregir cualquier creencia errónea.

¿Por qué no se percibe la infección primaria por el VIH?

En la mayoría de los individuos, la infección primaria por VIH es sintomática pero pasa desapercibida fácilmente. En un estudio de cohorte de 46 pacientes con infección primaria por VIH en Estados Unidos solo una cuarta parte de las personas con presentaciones agudas causadas por esa infección fueron correctamente diagnosticadas en diversos centros de atención aguda y primaria. El diagnóstico de la infección primaria por el VIH se perdió también en la presentación inicial en 19 de 40 pacientes (48%) en el Reino Unido.

La infección puede pasar desapercibida porque los síntomas son transitorios, a menudo duran menos de 2 semanas y tienden a superponerse con los síntomas de infecciones mucho más comunes en la práctica clínica. El retraso en el diagnóstico también puede deberse a la falta de historia de la exposición al virus, la renuencia al análisis bioquímico y el desconocimiento de las limitaciones de los análisis en la fase aguda.

¿A qué se debe este problema?

El diagnóstico de infección primaria por VIH brinda beneficios individuales y de salud pública. Si la infección no es reconocida, es seguida por una fase clínicamente silente  durante la cual el recuento de linfocitos T CD4 va declinando poco a poco. El diagnóstico precoz permite detectar la aparición de la inmunodeficiencia instituir a tiempo el tratamiento con antirretrovirales muy activos. El diagnóstico tardío se asocia con morbilidad y mortalidad asociadas al VIH y aumenta el costo del tratamiento. Los pacientes con infección primaria por VIH tienen niveles de viremia elevados y es más probable que transmitan la infección por contacto sexual. El consejo médico puede, por lo tanto, reducir los comportamientos sexuales de riesgo y la transmisión de la infección.

¿Cómo se diagnostica?

Características clínicas

El síntoma más común es la fiebre, presente en el 80-90% de los pacientes. Por lo general, aparece 2-4 semanas después de la infección y se asocia comúnmente con dolor de garganta y linfadenopatías cervicales. Esto puede llevar al diagnóstico erróneo de mononucleosis o amigdalitis. En más del 40% de los pacientes se presenta una erupción maculopapular inespecífica, pero puede ser difícil de detectar en los  pacientes con pigmentación cutánea oscura. Puede haber dolor de cabeza en más del 50% de los pacientes, atribuido a la invasión del sistema nervioso central por el virus, uno de los primeros eventos en el curso natural de la infección VIH. La infección por el VIH debe incluirse en el diagnóstico diferencial  de los pacientes con meningitis aséptica. El diagnóstico es más fácil en los pacientes que informan volluntariamente una posible exposición al VIH o que se sabe pertenecen a un grupo de alto riesgo de la enfermedad. Sin embargo, la revelación de esta información puede ser difícil tanto para el paciente como para el médico, debido a la necesidad de indagar sobre temas sensibles como las relaciones sexuales, el comportamiento sexual de alto riesgo y el abuso de sustancias. Estas dificultades pueden ser mayores cuando el encuentro clínico es ocasional y hay poco tiempo para forjar un acercamiento del médico al paciente. Si un paciente se niega a hacerse un análisis, hay que explorar las razones de su negativa y corregir cualquier creencia errónea sobre la infección o las consecuencias de las pruebas: documentar las razones del paciente para  rechazar la prueba.

En los países desarrollados, los hombres que tienen sexo con hombres representan la categoría con mayor riesgo de infección primaria por VIH. La principal vía de transmisión sigue siendo el coito anal sin protección (con menor frecuencia el coito por vía oral). La mayoría de los pacientes heterosexuales infectados con el VIH en Estados Unidos ha contraído la enfermedad en el extranjero, sobre todo en África subsahariana. El número de personas infectadas por vía heterosexual en el Reino Unido va en aumento. La transmisión por el uso de drogas intravenosas y la transmisión de madre a hijo se han mantenido bajas desde el inicio de la epidemia.

Investigaciones

Por definición, la infección primaria por el VIH precede a la seroconversión, y por lo tanto las pruebas se limitan a detectar los anticuerpos virales que inicialmente pueden dar resultados negativos o dudosos. La infección se caracteriza por una carga viral plasmática elevada; en general, el diagnóstico se confirma mediante la prueba directa para el antígeno viral (antígeno p24) o de su ácido nucleico ( ARN del VIH). Aunque el análisis del antígeno p24 es menos sensible que el ARN del VIH (88,7% vs. 100%), es preferible para los lugares no especializados, ya que es más barato y se asocia con menor número de resultados positivos falsos (especificidad 100% vs. 97,4%) .

Hoy en día, las pruebas de anticuerpos y antígeno p24 pueden llevarse a cabo simultáneamente y los médicos deben actuar de enlace con los laboratorios locales respecto de las pruebas disponibles. Como lo destaca en un comunicado reciente de la Asociación Británica de Salud Sexual y el VIH (BASHH), aún los pacientes que se presentan muy precozmente después de la aparición de los síntomas todavía pueden quedar sin diagnóstico con las pruebas disponibles en la actualidad. Cuando las primeras pruebas dan resultados negativos, se recomienda hacer pruebas de seguimiento 3 meses después. Los anticuerpos son detectables de 3 a 12 semanas después de la nfección, pero en ocasiones puede tardar hasta 6 a 12 meses en aparecer.  En general, no es necesario que el asesoramiento pretest sea prolongado pero debe cubrir los beneficios de las pruebas y cómo se transmitirán los resultados. El consentimiento escrito tampoco es habitualmente necesario ya que puede desalentar la prueba.

¿Cómo se trata?

Después del diagnóstico, el paciente se remite inmediatamente a un especialista para su mayor investigación y tratamiento. Los resultados deben ser comunicados con claridad en persona y en un entorno confidencial. Después del análisis del VIH se recomienda evitar el asesoramiento detallado y tranquilizar al paciente informando que sus síntomas son temporarios y no reflejan inmunosupresión permanente, y que la condición es tratable. También hay que explorar el apoyo del que dispone el paciente para hacer frente al diagnóstico. Por último, se discutirán las medidas apropiadas para prevenir la transmisión posterior de la infección.

¿Cuán común es la infección primaria por el VIH?  Los síntomas están presentes en el 50-90% de los individuos con infección primaria por VIH-1.  Durante 2.008 hubo 7.298 nuevos casos de VIH en el Reino Unido.  En el mismo año, el 27% de las aproximadamente 83.000 personas con VIH se pensaba que eran conscientes de su infección (ya que muchas personas solo se dan cuenta que tienen infección por VIH cuando se desarrolla el SIDA plenamente).  Los dos grupos con mayor prevalencia del VIH en el Reino Unido son los hombres que tienen sexo con hombres, y los heterosexuales de raza negra de África.  El número de infecciones nuevas en heterosexuales aumentó un 53% (740 a 1.130 casos) desde 2.004 a 2008.  El número estimado de infecciones adquiridas nuevas a través del uso de drogas inyectables y de la transmisión materno infantil es de 170 y 110 casos, respectivamente, en 2.008) y se han mantenido estables desde el comienzo de la epidemia.