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Sistema de conducción cardíaca



El  sistema  de  conducción  cardiaco  o  cardionector  está
compuesto  por  tejido  miocárdico  altamente  especializado  en  la
generación y transmisión del impulso cardiaco; sus  células, carentes
de miofibrillas están rodeadas por el sarcolema, en cuyos extremos se
engruesa  para  unirse  con  otra  célula  -los  discos  intercalares-,  los
cuales  debido  a  su  baja  impedancia  eléctrica  favorece  una  rápida
conducción  del  estímulo  de  una  célula  a  otra,  de  modo  que  la
velocidad de conducción es 6 veces más rápida en sentido longitudinal
que en el transversal, a esto se conoce como conducción anisotrópica.
El sistema de conducción  está íntimamente relacionado con las otras
estructuras cardiacas: miocardio, válvulas y árbol coronario.
El sistema de conducción está formado por: (Figura 1.1)
- Nódulo sinusal o sinoauricular
- Haces internodales
- Unión aurículoventricular
- Tronco del haz de His
- Ramas derecha e izquierda del haz de His
- Fibras de Purkinje
El  ciclo  cardiaco  se  inicia  con  la  despolarización  espontánea
del nódulo  sinoauricular  (NSA),  desde esta estructura la  conducción
sigue  por  vías  preferenciales  de  conducción  intraauricular,  son  los
haces  internodales;  posteriormente,  el  impulso  llega  a  la  unión
aurículo-ventricular  (UAV)  donde  sufre  un  retardo  fisiológico,
seguidamente pasa por el haz de His y sus ramas hasta las fibras de
Purkinje,  las  cuales  finalmente  despolarizan  ambos  ventrículos  casi
simultáneamente.


.
NÓDULO SINUSAL
El NSA o  nódulo  de  Keith  y  Flack  es  el marcapasos cardiaco,
por  su  mayor  frecuencia  de  despolarización  espontánea.  Tiene  la
forma de una coma, con una dimensión de 10-20 mm de largo y 5 mm
de espesor,  es una estructura subepicárdica,  localizada en  la  región
del
sulcus terminalis
, en la unión de la pared derecha de la vena cava
superior y aurícula derecha, en la región donde la porción trabeculada
de la  orejuela  derecha se  une  con la  superficie  lisa  de la  vena  cava
superior. Su actividad eléctrica no puede ser registrada en el ECG de
superficie. Su presencia ya puede ser reconocida a las 11 semanas de
gestación.
Histológicamente se reconocen 3 grupos células: las
nodales
o
tipo P, las
transicionales
o  tipo  T y las
auriculares
. La  tipo  P  son
pálidas,  de  3-10  µm,  ovoides,  pobremente  estriadas  y  con  pocas
mitocondrias  en  comparación  con  el  miocardio  auricular  adyacente,
estas  células  están  agrupadas  en  una  matriz  fibrosa  rodeando  a  la
arteria del  NSA, y son las generadoras  del impulso del  cardiaco.  Las
células T localizadas en la periferia del nódulo, son fusiformes, tienen
conexiones  simples  entre  ellas;  en  tanto  que,  se  relacionan  con  las
células  auriculares  mediante  discos  intercalares;  las  células  T  se
introducen  en  el  miocardio  auricular  a  manera  de  ramificaciones
proveyendo una vía funcional para la distribución del impulso sinusal.
Entremezcladas  con  estas  células,  algunos  autores  encontraron
células  claras  grandes,  parecidas  a  las  fibras  de  Purkinje.  El  tercer
tipo de células son las del miocardio auricular contráctil, cuyo tamaño
es de 10-15 µm.


En  los  niños predominan las células tipo P, con  el paso de la
edad  se  evidencia  un  gradual  incremento  de  la  matriz  fibrosa  con
tejido  graso  circundante.  En los  pacientes  con  enfermedad del  NSA,
en la zona de las células transicionales hay gran cantidad de  células
fibrosadas.
El NSA está irrigado  por la arteria del  nódulo  sinusal, la cual
proviene en el 50-60% de los casos de la coronaria derecha, en el 40-
50% es rama de la circunfleja y en el resto de los casos la circulación
está compartida por estas arterias; muy rara vez está irrigado por una
arteria proveniente de la cruz del corazón.
HACES INTERNODALES
Desde  el  NSA  el  estímulo  se  propaga  por  las  aurículas,  la
primera  en  ser  activada  es  la  aurícula  derecha,  luego  el  septum
interauricular  y  finalmente  la  aurícula  izquierda.  Aunque  existe
controversia  sobre  la existencia de vías  preferenciales  de  conducción
internodal, la mayoría de los autores avalan su existencia, estos haces
están  constituidos  por  células  nodales  tipo  T  y  miocardio auricular,
tienen  una  mayor  velocidad  de  conducción  y  despolarización  y
potenciales  de  acción  mas  prolongados.  Se  describen  tres  haces
intenodales, el haz posterior o de Thorel transcurre en cercanías de la
crista terminalis, el medio o de Wenckebach, de trayecto variable, y el
anterior o de Bachman se dirige desde el borde anterior del NSA hacia
el tabique interauricular, dividiéndose en dos fascículos, uno que va a
la  aurícula  izquierda  por  detrás  de  la  raíz  aórtica  y  el  otro  que
discurre por el tabique interauricular hacia la unión AV, por este haz
la  velocidad  de  conducción  es  más  rápida,  estos  haces  se
anastomosan entre sí por encima de la porción compacta del NAV. El
tiempo  de  conducción  internodal  es  de  0,03  seg.  y  la  velocidad  de
conducción de 1000 mm/seg.
La onda P del ECG refleja la despolarización auricular. La des-
polarización  de  la  aurícula  derecha,  al  ser  una  cámara  anterior,  se
dirige hacia abajo y adelante; le sigue la despolarización de la aurícula
izquierda  hacia  la  izquierda,  atrás  y  abajo.  A  los  fines  prácticos,  la
activación  auricular  por  la  dominancia  de  las  fuerzas  inferior  y
posterior,  es  representada  por  un  vector  orientado  a  la  izquierda,
abajo  y  atrás;  éste,  proyectado  sobre  el  triángulo  de  Einthoven,  es
paralelo  a  DII, razón por  la cual es más alta en esta  derivación.  Las
ondas P de mayor  altura  son estímulos  generados  en  la porción  más
alta del NSA, como las que se ven en la taquicardia sinusal; en tanto
que, en la bradicardia sinusal el ritmo se origina en la porción baja del
NSA, razón por la cual la altura de la onda P es más baja.


Normalmente  el  miocardio  auricular  y  ventricular  están
separa-dos  por  el  cuerpo  fibroso  central,  la  única  conexión  normal
entre ambos es la unión aurículoventricular.
UNIÓN AURICULOVENTRICULAR
Aunque fue descripta inicialmente por Aschoff y Tawara como
un  nódulo;  conviene  considerarla  un  área,  de  bordes  no  netamente
definidos,  localizada  por  encima  del  anillo  tricuspídeo,  en  el  lado
derecho  del  septum  interauricular  y  delante  del  ostium  del  seno
coronario. Hecha la aclaración y por su amplio uso nos referiremos a
ella como nódulo o unión AV (UAV) de modo indistinto. A ella área se
le conocen 3 zonas: zona de células  transicionales, porción compacta
de la UAV y la porción penetrante del haz de His. La
zona de células
transicionales
, está formada por una mezcla de miocardio auricular,
haces  internodales  y  sus  interconexiones  entre  estos  y  la  porción
compacta  de  la  UAV;  en  esta zona  se  evidencian  dos  vías,  la rápida
(beta)  anterosuperior,  de  unos  2  mm  corre  por  el  tabique
interauricular cerca del tendón de Todaro; y la vía lenta (alfa) postero-
inferior, de 4 mm viene desde el piso del ostium del seno coronario a
lo largo del anillo tricuspídeo; la continuación de ambas es la porción
compacta    de  la  UAV,  -es  de  unos  3  x  4  x  6  mm-  localizada  en  el
subendocardio  del  septum  interauricular  que  separa  la  aurícula
derecha  y  el  ventrículo  izquierdo,  por  encima  del  anillo  aurículo-
ventricular y el implante de la valva septal de la tricúspide, delante del
ostium  del  seno  coronario,  en  el  vértice  del  triángulo  de  Koch;  la
porción penetrante de la  UAV  se  continúa  con  el haz de  His  cuando
atraviesa el cuerpo fibroso central a nivel de la inserción del tendón de
Todaro.  Por  microscopía  se  observan  células  pequeñas  pálidas,
anastomosadas  entre  ellas  por  proyecciones  multidireccionales,
semejantes a las del NSA, entremezcladas con tejido colágeno y fibras
elásticas (Figura 1.2).
La rama nodal de la coronaria derecha irriga la UAV el 85-90%
de los casos, en el resto de los casos  está irrigada por la circunfleja.
El estímulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un retardo
fisiológico  de  0,06  -  0,10  seg,  que  permite  un  mayor  llenado
ventricular  antes  de  su  sístole.  La  velocidad  de  conducción  en  la
unión  AV  es  de  200  mm/seg,  siendo  más  lenta  en  la  porción
compacta,  50  mm/seg,  esto  es  debido  a  que  sus  células  tienen
potenciales  de  reposo  de  membrana  más  negativos  que  el  resto  del
miocardio;  además,  existen  pocas  uniones  laxas  entre  células
sucesivas, por  lo que hay una elevada resistencia a  la conducción de
los iones. La duración del intervalo PR está determinada por el tiempo
de conducción a través de las aurículas,  UAV y  haz de His. Por otra


parte  la  UAV  en  ciertas  circunstancias  por  su  automatismo  puede
llegar a ser el marcapasos cardiaco.

Relación  de  la  UAV,  (vías  rápida  y  lenta)  con  las
estructuras  vecinas.  El    triángulo  de  Koch  está  delimitado  por  la
inserción  de  la  válvula  tricúspide,  el  ostium  del  seno  coronario  y el
tendón de Todaro.
HAZ DE HIS Y SUS RAMAS
Es la continuación de la porción penetrante de la UAV. Es una
estructura  troncular  de  unos  20  mm  de  largo  y 2 mm  de  diámetro,
inicialmente discurre  por el borde inferior de la porción membranosa
del  tabique  interventricular;  cuando  el  tronco  del  haz  de  His
abandona  el  cuerpo  fibroso  central  y  el  tabique  membranoso
interventricular,  se  divide  en  ramas  derecha  e  izquierda;  la  rama
derecha  es fina y larga -1,5 mm x 50 mm y continúa la dirección del
HH-,  transcurre  por  la  cara  derecha  y  debajo  del  endocardio  del
tabique  interventricular,  hasta  las  cercanías  del  músculo  papilar
medial  derecho  o  el  ápex  donde  se  divide,  una  de  sus  ramas  llega
hasta  la  base  del  músculo  papilar  anterior  derecho,  por  la  banda
moderadora. La rama izquierda es gruesa y corta -4 mm x 15 mm-, da
las  primeras  fibras  para  el  fascículo  posteroinferior  izquierdo,  luego
para el fascículo anterosuperior izquierdo, que se dirigen a la base de
los  músculos  papilares  posterior  y  anterior  respectivamente,  y  una
tercera rama, la medioseptal no descripta habitualmente, discurre por
la cara izquierda del tabique interventricular.


Tabla 1.1.
Velocidad de conducción en el sistema de conducción
Localización  Velocidad en mm/seg
Aurícula  1.000
Unión AV  200
Porción compacta (UAV)  50
Haz de His  1.000 – 1.500
Fibras de Purkinje  3.000 – 4.000
Ventrículo  300 – 500
El Haz de  His y sus  ramas están envueltas  en  una vaina que
las  aísla del  miocardio  vecino. Las diferencias  de longitud  y  espesor
entre ambas ramas explica por qué la rama derecha tiende a dañarse
más  ante  lesiones  de  magnitud  similar.  Sus  fibras  son  largas,
vacuoladas,  con  mitocondrias  ordenadas,  y  pocas  miofibrillas.  La
velocidad de conducción longitudinal en el haz de His es muy rápida,
debido a la presencia de uniones laxas de alta permeabilidad para los
iones.
A  las  6  semanas  de  gestación  ya  se  pueden  identificar  las
ramas derecha e  izquierda del  haz de His a  ambos lados del tabique
interven-tricular,  y  a  las  18  semanas  ya  están  desarrolladas
mostrándose,  la  izquierda  como  una  estructura  ramificada  y  la
derecha como una cordonal.
El HH  es irrigado  por las  ramas  septales  de  las descendentes
anterior y  posterior, esta  doble irrigación  hace  que  el HH esté menos
expuesto a daño isquémico. El fascículo posterior de la rama izquierda
es  irrigado  por  ramas  de  la  descendente  anterior  y  posterior;  y  los
fascículos  anterior  y  medioseptal  por  ramas  de  las  perforantes
septales de la descendente anterior.
SISTEMA DE PURKINJE
Son  las  fibras  de  la  porción  terminal  del  sistema  de
conducción,  constituida  por  células  grandes,  vacuoladas,  con  pocas
miofibrillas  y  con  mitocondrias  que  perdieron  su  disposición
ordenada,  forma  una  fina  red  de  fibras  interconectadas  entre  sí  por
conexiones  látero-laterales  y  término-terminales  (las  últimas  son  las
más  relevantes),  mediante  discos  intercalares  que  favorecen  una
conducción longitudinal rápida. La red de Purkinje es más abundante
en las bases de los músculos papilares que en el resto del miocardio y
tienen una mayor resistencia a la isquemia que el resto del miocardio.
Los  ventrículos  son  activados  simultáneamente  de  endocardio  a
epicardio,  el  derecho  toma  menos  tiempo  debido  a  su  menor  masa
muscular. El complejo QRS refleja la activación ventricular.


La  velocidad  de  conducción  en  el  haz  de  His  es  de  1.000  -
1.500  mm/seg,  en  el  sistema  de  Purkinje  alcanza  una  velocidad  de
3.000 - 4.000 mm/seg (es la más rápida de todo el miocardio),  y en el
miocardio ventricular es de 300 - 500 mm/seg.
CIRCULACION CORONARIA
De  la  aorta  nacen  las  dos  arterias  coronarias,  la  coronaria
izquierda  que  luego  de  un  tronco  corto,  se  divide  en  descendente
anterior  (DA)  y  circunfleja  (Cx),  la  primera  corre  por  el  surco
interventricular  anterior  e  irriga  la  porción  anterior  del  septum  a
través de las arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas
diagonales; a  su vez la Cx irriga la pared lateral  del VI. La coronaria
derecha da las arterias del NSA y UAV e irriga la porción posterior del
tabique interventricular, las caras inferior y posterior del VI y la pared
libre del VD.
El seno  coronario es  la vía  final del drenaje  venoso cardiaco  y
resulta de la confluencia de la vena oblicua de la aurícula izquierda y
la gran vena cardiaca (drena las caras lateral y anterior del VI), el seno
coronario corre por el surco aurículo-ventricular posterior izquierdo, a
poco  de  su  desembocadura  recibe  la  vena  cardiaca  menor  (discurre
por el surco AV derecho) y la vena cardiaca media (corre por el surco
interventricular posterior). El ostium del  seno coronario está ubicado
en  la  cara  septal,  porción posterior de la  AD,  éste  tiene una  válvula
semilunar,  la  válvula  de  Tebesio,  que  junto  con  la  válvula  de
Eustaquio forman el tendón de Todaro.
INERVACION DEL CORAZÓN
La densidad de filetes nerviosos del simpático y parasimpático
es  mayor  en  el  sistema  de  conducción,  en  comparación  con  la  del
miocardio;  así,  la  porción  más  ricamente  inervada es la  zona  central
del NSA,  alrededor de la arteria central  del  NSA; en  la UAV, la  zona
transicional  está más inervada que  la  porción compacta;  finalmente,
el  haz  de  His  tiene  mayor  cantidad  de  filetes  nerviosos  que  el
miocardio ventricular.
Tanto el sistema simpático como el parasimpático por medio de
fibras  post-ganglionares  regulan  la  descarga  de  impulsos  por  el
nódulo  sinusal  y  en  menor  medida  en  otras  áreas  del  sistema  de
conducción.  La  dominancia  inhibitoria  vagal  del  corazón  está
confirmada por la mayor actividad de la acetilcolinesterasa positiva en
las células del NSA y las de la zona transicional de la UAV.
El  sistema  simpático  actúa  aumentando  el  automatismo  del
NSA  y  facilita la  conducción  a través  de  la  UAV,  favoreciendo  así  la
aceleración  de  la  frecuencia  cardiaca  por  un  acortamiento  en  la


duración  del  potencial  de  acción;  no  obstante,  en  las  fibras
isquémicas  tiene  un  efecto  paradójico  (Capítulo  3).  La  estimulación
parasimpática a través del vago, produce retardo en la conducción en
la UAV; un ejemplo de esto es que la estimulación del seno carotídeo
deprime  la  conducción  en  la  UAV,    y  por  lo  tanto  bradicardia;  por
último,  el  miocardio  muestra  una  escasa  respuesta  a  la  actividad
vagal.
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