Ulcera gastrica y duodenal

                                                            ULCERA GASTRICA Y DUODENAL

S Epidemiologia

§ Hombre > Mujer

§ Edad

¨       Ulcera duodenal → Mayor incidencia en tercera y quinta decada

¨       Ulcera gastrica → Aparicion mas tardia que la ulcera duodenal

§ La transformacion de maligna es un hecho de excepcion

§ Factores predisponentes

¨       Alimentacion → Rica en nitratos

¨       Predisposicion genetica

¨       Farmacos → AINE

¨       Infeccion por Helicobacter pylori

¨       Cirrosis

¨       Factor nervioso

¨       Trastornos endocrinos

·       Sindrome de Zollinger Ellison

·       Hiperparatiroidismo

·       Sindrome de adenomas multiples

S Fisiopatologia

§ Asociada a hipersecrecion acida

¨       Mayor cantidad de celulas parietales

¨       Excesiva estimulacion vagal

·       En enfermos con masa parietal normal las celulas se encuentran anormalmente estimuladas, accion ejercida en forma directa por el nervio vago sobre las celulas parietales, en las que aumenta su secrecion acida, y sobre las celulas del antero, que liberan gastrina.

·       La secrecion acida maxima en estos casos se encuentra dentro de los limites normales, pero la secrecion basal y la estimulada por la hipoglucemia insulinica estan elevadas.

¨       Excesiva estimulacion hormonal → Aumento de la gastrina circulante

¨       Alteracion de los mecanismos inhibitorios gastricos

·       La liberacion de gastrina por las celulas del antro es inhibida por el acido ya secretado. En condiciones normales, durante el ayuno hay escasa cantidad de gastrina circulante; con la comida esta aumenta, y luego disminuye en un 70% a las dos horas de la ingesta, cuando el acido gastrico dejo de ser neutralizado por el alimento. Se observo que la gastrina continuaba en niveles muy superiores a los normales.

¨       Alteracion de los mecanismos neutralizantes duodenales

·       La llegada de acido al duodeno activa un mecanismo neurohormonal que inhibe la secrecion acida del estomago. A su vez, esta llegada de acido estimula la secrecion pancreatica, que es fuertemente alcalina y actua como amortiguadora a nivel duodenal. La maxima capacidad secretora de bicarbonato es suficiente para neutralizar la maxima secrecion acida a nivel del estomago, tanto en personas normales como en ulcerosos duodenales, pero algunos ulcerosos no utilizan su capacidad de secretar bicarbonato, sea porque la mucosa duodenal falla en la liberacion hormonal o bien porque esta disminuida la respuesta pancreatica a la hormona ya liberada.

§ Asociada al empleo de AINE

§ Asociada a la presencia de Helicobacter pylori

¨       La mayoria de la poblacion adulta esta infectada

¨       El Helicobacter pylori se desarrolla en el medio acido gastrico y produce una gastritits cronica superficial. En la mayoria de los pacientes la gastritis difusa cronica es asintomatica y lleva a metaplasia gastrica.

¨       De todos los infectados, una pequeña proporcion desarrolla duodenitis, que es la lesion precursora de la ulcera, luego de la aparicion de focos de metaplasia

S Anatomia Patologica

§ Localizacion

¨       Gastrica → Curvatura menor

¨       Duodenal → Primera porcion (cara posterior) > Segunda porcion >>> Tercer porcion

¨       Clasificacion de Johnson para las UG

·       I → Curvatura menor + Hipoacidez gastrica

·       II → Curvatura menor + UD

·       III → Cerca del piloro (actua como UD)

§ Tipos

¨       Pequeña

·       Poco penetrantes

·       Abarcan capa mucosa y muscular

·       Esclerosis del lecho y bordes

¨       Callosa

·       Abarcan todas las capas

·       La irritacion de la serosa determina, por un proceso plastico localizado, la adherencia a organos vecinos.

¨       Cronica → Mas frecuente

·       Fibroesclerosis

·       En actividad, de superficie a la profundidad

►    Exudado fibrinopurulento

►    Zona de necrosis

►    Zona de granulacion que evoluciona gradualmente hacia la fibrosis

►    Zona fibroesclerosa

¨       Curada epitelizada

·       Epitelio sobre una cicatriz retraida junto con esclerosis vascular

§ Fases

¨       Aguda → Necrosis, exudacion, congestion

¨       Subaguda → Tejido de granulacion

¨       Cronica → Fibroesclerosis

§ Las ulceras duodenales son de menor tamaño que las gastricas

S Cuadro Clinico

§ Dolor

¨       Epigastrico

¨       Irradiacion a torax, escapula izquierda, precordio, dorso

¨       Precedido por epocas de ardor o “acidez”

¨       Periodicidad → Temporadas

¨       Ritmo → Mañana - Mediodia - Tarde - Noche  (a veces)

¨       UD → (↓)  Alimentos – Alcalinos

¨       UG → (↓) Alimentos - Alcalinos [menor que UD] // (↑)  Alimentos

§ Nauseas y vomitos

S Diagnostico

§ UD

§  Radiologia

·       Signo directo → Nicho (Generalmente por su ubicación pasa inadvertido)

·       Signos indirectos

►    Nuevas → Alteraciones del bulbo transitorias que responden a hipotonia y/o espasmo

►    Viejas

§   Incisuras y muescas permanentes y fijas

§   Recesos de Cole → a menudo constituyen verdaderos diverticulos por pulsion, ubicandose generalmente en el borde externo de la curvatura mayor

§   Convergencia de los pliegues de la mucosa

§   Piloro excentrico

§   Retardo de la evacuacion

§   Hipertonia e hiperperistaltismo gastrico

§   Espasmo bulbar

§  Endoscopia

·       A → Aguda

·       H (healing) → En proceso de cicatrizacion

·       S (scar) → Cicatrizadas

§ UG

§  Radiologia

·       Nicho de bordes regulares y limpios

·       Rigidez segmentaria → zona de la curvatura menor que ha perdido elasticidad y motilidad, donde las ondas peristalticas se detienen por la infiltracion inflamatoria

·       Hipertrofia de los pliegues

·       Aspecto seudoneoplasico del antro

·       Muesca de la curvatura mayor frente a la ulcera

·       Biloculacion gastrica → alteracion anatomica, fija y permanente, producida por retraccion cicatrizal de la pared

¨       Endoscopia

·       Clasificacion de acuerdo a la penetracion en la pared gastrica

►    Lesion minima que afecta al epitelio superficial

►    Ulcera poco profunda que lesiona la muscular de la mucosa

►    Lesion que llega hasta la capa muscular

►    Perdida de sustancia que llega hasta la serosa → Ulcera penetrante

·       La clasificacion endoscopica sirve para pronostico y tratamiento

►    1 – 2 → Evolucionan espontaneamente o curan con tratamiento medico

►    3 – 4 → Tratamiento medico con o sin tratamiento quirurgico

·       Las lesiones benignas se caracterizan por tener bordes netos , ausencia de islas de mucosa sana dentro de la ulcera y ausencia de erosiones en sus margenes.

§  Laboratorio

·       Secrecion acida

►    Jonhson tipo I

§   Estimulada → Normal o dismuida

§   Basal → Normal

►    Jonhson tipo II y III

§   Estimulada → Normal o aumentada

§   Basal → Aumentada

·       Analisis quimico del jugo gastrico + Estudio citologico mediante lavado o cepillado gastrico → Sospecha de cancer gastrico

·       SOMF → Poco especifico

·       Helicobacter pylori

►    Determinacion de ureasa

§   Aliento → (95% de sensibilidad) Control de tratamiento

§   Biopsia

►    Cultivo → Util en caso de resistencia bacteriana

►    Histologia

►    Serologia → Valor epidemiologico

S Tratamiento UD

§ Medico

¨       Dietoterapia

¨       Antiacidos → Bloqueantes H2 (Cimetidina, Ranitidina) – Inhibidor de la bomba de protones (Omeprazol)

¨       Helicobacter pylori → Omeprazol + Amoxicilina + Metronidazol o Eritromicina (2 a 4 semanas)

§ Quirugico

¨       Vagotomia

·       Troncular via abdominal

►    Consiste en seccionar los nervios vagos por debajo del diafragma antes de su division en ramas hepaticas, celiacas y gastricas; desnervando a otros organos aparte del estomago

►    Como consecuencia de las alteraciones motoras que se producen en el estomago debe acompañarse siempre de un drenaje gastrico; los mas utilizados son la piroplastia y la gastroenteroanastomosis

§   Piroplastia → Es el procedimiento mas fisiologico, a pesar de que los estudios comparativos no mostraron diferencias con la gastroenteroanastomosis

§   Gastroenteroanastomosis → Se utiliza cuando se necesita un drenaje mayor o cuando no se puede realizar una piroplastia por razones tecnicas

·        Selectiva

►    El nervio vago anterior se secciona distalmente a la rama hepatica y el posterior mas alla de la rama cliaca. Esta vagotomia tambien desnerva todo el estomago, por lo que debe acompañarse de un drenaje gastrico

·       Supraselectiva → Operación de eleccion

►    Preserva las ramas hepatica y celiaca y ademas las que inervan el antro gastrico, por lo que no necesita drenaje

►    Menos efectos colaterales, pero mayor porcentaje de recidivas

·       Laparoscopica

►    Se han realizado todas las tecnicas de vagotomia, especialmente la supraselectiva y la preconizada de Taylor.

►    Preconizada de Taylor → Vagotomia troncular posterior + Seromiotomia gastrica anterior.

§   VTP → Consiste en seccionar o resecar 1 cm de nervio vago posterior por debajo del hiato esofagico, luego de la apertura del peritoneo preesofagico.

§   SGA → Seccion longitudinal de la capa seromuscular en la cara anterio del estomago, sin abrir la mucosa, porque es la capa donde transcurren las fibras vagales. La incision comienza en el angulo de His y continua a 1,5 cm de la curvatura menor hasta la pata de ganso, que corresponde a las fibras terminales del nervio de Latarjet. 

·       + Antrectomia → Tras la reseccion la continuidad se restaura con el yeyuno (Billroth II, variante mas utilizada) o con el duodeno (Bilroth I)

►    El objetivo de esta operación combinada es abolir los dos mayores mecanismos de estimulacion de la secrecion gastrica, el vagal y el antral.

►    Operación con menor porcentaje de recidivas

·       Prueba de la insulina o Test de Hollander → Evaluacion de la vagotomia

►    Con 0,2 U/Kg de insulina se provoca una hipoglucemia que estimula al nucleo central del vago. Si la inervacion vagal de las celulas parietales esta indemne hay aumento del 20% de la secrecion acida en alguna muestra dentro de las siguientes 2 horas

·       Ventajas e inconvenientes

►    La causa mas comun de recidiva es la vagotomia incompleta, atribuida a las variaciones anatomicas del nervio vago, a dificultades tecnicas y a la experiencia del cirujano

►    Sindrome de Zollinger Ellison debe ser investigarse si la vagotomia fue completa y el estomago se evacua bien

►    Complicaciones

§   Retencion gastrica postoperatoria

§   Diarrea → Mas frecuente

·       Recidivas ulcerosas posvagotomia

►    Causas

§   Estasis gastrica

§   Factores endocrinos no reconocidos

§   Cuando en las resecciones gastricas tipo Billroth II se deja mucosa antral residual en el muñon

►    En todos los operados del estomago que tiene dolor debe sospecharse recidiva ulcerosa.

►    Estudios a realizar

§   Estudio radiologico

§   Endoscopia

§   Estudio de secrecion gastrica

§   Dosaje de gastrina

¨       Gastrectomia → No se utiliza dada su mayor morbimortalidad

S Tratamiento UG

§ Medico

¨       Dietoterapia

¨       Reposo psicofisico

¨       Antiacidos → Bloqueantes H2 (Cimetidina, Ranitidina) – Inhibidor de la bomba de protones (Omeprazol)

¨       Helicobacter pylori → Omeprazol + Amoxicilina + Metronidazol o Eritromicina (2 a 4 semanas)

§ Quirugico

¨       Candidatos

·       No hay certeza de benignidad

·       Refractariedad a tratamiento medico → persistencia por mas de 90 dias en Rx o endoscopia

·       Recidiva dentro del año

·       Ulcera complicada

¨       Johnson tipo I → Reseccion gastrica parcial, hemigastrectomia o gastrectomia subtutol convencional

¨       Johnson tipo II y III → Hemigastrectomia + Vagotmia

¨       La vagotomia no tiene indicacion en las ulceras gastricas como unico tratamiento por los altos niveles de recidiva.

¨       En las ulceras gastricas altas, cercanas a la union esofagogastrica se puede realizar una reseccion en escalera, o si es muy dificil extirparlas, se deja la ulcera in situ y se hace una gastrectomia distal a la ulcera.

¨       La reconstruccion del transito digestivo se realiza en forma terminoterminal (Billroth I) o terminolateral (Billroth II)

S Complicaciones

§ Estenosis

¨       Clinica

·     Dolor

►    Sin periodicidad

►    Aumenta con la ingesta

►    Termina tras vomitos

►    Calambres con vomitos alimentarios abundantes con fuerte olor butirico + Apetito conservado + Aliento fetido + Adelgazamiento → Estenosis grave

·     Plenitud gastrica

·     Nauseas y vomitos → A veces estos vomitos son autoprovocados, ya que no hay dolor con el estomago vacio

·     En casos avanzados, al exame fisico pueden verse el estomago por debajo del ombligo y el hueco epigastrico excavado

¨       Diagnostico

·     Rx → Conviene realizar un lavado gastrico previo para evitar falsos diagnosticos por restos alimentarios

►    Estomago dilatado en ayunas

►    Paso al duodeno limitadeo

►    Piloro desplazado a la derecha de la columna

►    Antro aumentado de tamaño y desplazado a la derecha

►    Estomago en palangana → Estadios avanzados

·     Endoscopia

¨       Traramiento

·     Preparacion Qx (2 a 4 dias hasta que disminuye la inflamacion) → Reposicion endovenosa + Alimentacion parenteral hasta que se asegure una buena evacuacion gastrica + Atropina u otros antiespasmodicos + Lavado gastrico + Atb

·     Quirugico

►    ¿¿¿???

►    Gastroyeyunostomia → Edad avanzada o casos de gravedad

§ Estenosis mediogastrica

¨       Se trata generalmente de ulceras penetrantes, altas o menas.

¨       Intensa retraccion por la esclerosis inflamatoria cronica → Estomago biloculado o “en reloj de arena”

¨       Diagnostico

·     Rx → Silueta gastrica cortada en dos bolsas comunicantes con un canal de bordes netos

§ Recidivas

¨       Responde a tres mecanismos:

·     Persistencia de estimulacion vagal

·     Exceso de gastrina

·     Gran masa celular parietal

¨       Dolor inconstante que carece de las caracteristicas tipicas de una ulcera no complicada

¨       Diagnostico

·     Radiologia

·     Endoscopia

·     Dosaje de gastrina → Zollinger Ellison

·     Hemograma → Anemia por perdida de sangre o deficit de absorcion de hierro

·     SOMF

·     Test de Hollander

·     Acidimetria

¨       Tratamiento

·     Medico (transitorio) → Bloqueantes H2 + Inhibidores de la bomba de protones

·     Quirurgico

►    En gastroenteromizados → Vagotomia + Antrectomia

►    Posgastrectomia convencional 2/3 o 3/4 →

§   Vagotomia

§   Regastrectomia → Ulcera complicada o la vagotomia no puede realizarse

►    Posvagotomia

§   Incompleta → Terminar la reseccion

§   Completa → Antrectomia

§ Perforacion → Causa mas frecuente de abdomen quirugico

¨       Ulcera cara anterior del duodeno o curvatura menor del estomago → Peritoneo

¨       Ulcera cara posterior del duodeno o estomago → Pancreas

¨       Clinica

·     Estado de postracion → Dolor fuerte de aparicion brusca con irradiacion a todo el abdomen + Arcadas + Vomitos + Sudor frio + Hipotension arterial + Hipotermia

·     Estado de reaccion (Peritonitis enmascarada) → Regularizacion de la tension arterial y temperatura + Dolor abdominal con muslos flexionados para disminuirlo + Rigidez involuntaria de abdomen + Respiracion toracica

►    Dolor en parte superior de ambos hombros → Perforacion de cara anterior del estomago

►    Dolor en parte superior de hombro derecho → Perforacion de piloro o duodeno

►    Dolor en la espalda → Pancreatitis por goteo de material gastrico tras perforacion

·     Peritonitis → Ileo + Hipotermia + Vomitos + Facie hipocratica

·     La muerte suele sobrevenir a los 3 dias del cuadro de peritonitis

·     En los casos de ulcera perforada limitada, el estado de postracion es leve con dolor limitado al epigastrio, ya que los contenidos gastricos liberados se localizan para formar un absceso subfrenico.

¨       Diagnostico

·     Rx Abdomen de pie → Gas subdiafragmatico

►    La radiologia puede ser negativa por distintas causas por lo que no permite descartar la perforacion

¨       Tratamiento

·     Laparotomia supraumbilical, evacuar completamente el contenido visceral derramado en el peritoneo, tomar muestras para el cultivo y antibioticograma, cerrar la perforacion seguida de una epiploplastia + Tratamiento de la ulcera

·     Gastrotomia temporaria → En caso que se prevean mas de 4 dias de aspiracion gastrica por condiciones locales o inseguridad de las suturas

¨       Pronostico → Depende del lapso entre el pronostico y el tratamiento. Si es menor de 6 horas, el pronostico es bueno, y con mas de 24 hora las complicaciones son la regla

¨       Principal causa de morbimortalidad → Sepsis

§ Fistula gastroyeyunocolonica → Postoperatoria

¨       Clinica

·     Diarrea

·     Vomitos fecales

¨       Diagnostico

·     Radiografia con ingestion de mezcla baritada

·     Enema opaco

¨       Tratamiento

·     Plastica

·     Colostomia proximal + Operación radical, cuando el paciente ha mejorado

§ Hemorragias