Tratamiento de Hernia Inguinal

Desarrollo

La mayoría de las hernias inguinales ocasionan una leve a moderada molestia, que se incrementa con la actividad. Hasta un tercio de los pacientes con una hernia inguinal programados para cirugía tienen una tumoración asintomática. Las hernias inguinales constituyen un problema socioeconómico significativo con costos directos para el servicio de salud e indirectos para la economía debido al tiempo no laboral que sigue a la operación. Además, la morbilidad asociada con la operación es, a menudo, subestimada. Por lo tanto, es importante revisar críticamente los riesgos y complicaciones relacionadas con la reparación herniaria en aquellos con síntomas mínimos, para formular la mejor estrategia de tratamiento es esos pacientes.

Introducción

Las hernias de la pared abdominal son comunes, con una prevalencia reportada de aproximadamente 1,7% para todas las edades y casi del 4% en la población de 45 o más años de edad. Las hernias inguinales son responsables por aproximadamente el 75% de todas las hernias de la pared abdominal con un riesgo de presentarlas durante el transcurso de la vida del 27% en los hombres y del 3% en las mujeres [1]. La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones más comunes en cirugía general, con un rango de 10 por cada 10.000 habitantes en el Reino Unido y de 28 por cada 10.000 habitantes en los Estados Unidos [2]. La reparación inguinal representó el 65,7% de todas las reparaciones de hernias de la pared abdominal realizadas en los Estados Unidos en 1996 [3].



La mayoría de las hernias inguinales causa un malestar leve a moderado que aumenta con la actividad. En un estudio prospectivo de dolor por una hernia inguinal se halló que dos tercios de los pacientes reportaron dolor en el sitio de ubicación de la hernia al momento de la consulta. Aquellos con una hernia indirecta tuvieron significativamente más probabilidad de quejarse de dolor en comparación con los que presentaban una hernia directa. El 90% de los pacientes tenían una probabilidad calculada de presentar dolor dentro de los 10 años de tener una hernia. El dolor severo es infrecuente en los pacientes con hernia inguinal con sólo un 1,5% y un 10,2% de pacientes reportando dolor severo en reposo y en movimiento, respectivamente [4]. Un estudio prospectivo de 699 pacientes encontró que un tercio de aquellos con hernia inguinal programados para cirugía no tenían síntomas atribuibles a la hernia [5].

Las hernias inguinales son un problema socioeconómico significativo, con costos directos para el servicio de salud e indirectos para la economía, debido al tiempo sin trabajar y a la morbilidad asociada con la operación, por nombrar unas pocas causas. Teniendo en cuenta que hasta un tercio de los pacientes con una hernia inguinal están asintomáticos, es importante revisar críticamente los riesgos y complicaciones relacionadas con portar una hernia inguinal y con la reparación de la misma, para formular la mejor estrategia de manejo para los pacientes sin síntomas.
Riesgos y complicaciones de una hernia inguinal

Las hernias tienen el riesgo de la irreductibilidad, comúnmente conocida como incarceración, que puede conducir a la estrangulación y obstrucción intestinal. Las hernias inguinales son responsables por aproximadamente un cuarto de todas las admisiones por hernias agudas de la pared abdominal, siendo la estrangulación de dichas hernias de la pared abdominal responsables por el 20% de todas las obstrucciones intestinales en adultos [6,7].

Un estudio retrospectivo en pacientes de más de 65 años de edad con hernias de la ingle identificó incarceración en casi el 13% de las hernias inguinales [8]. Una estimación de Kaplan-Meier usada para calcular la probabilidad acumulativa de irreductibilidad, halló que dicha probabilidad aumentó con el tiempo de evolución, de 6,5% a los 12 meses al 30% a los 10 años [5].

El 4% al 5% de todas las hernias de la ingle serán operadas en agudo [9,10]. Gallegos y col., estudiaron la presentación de hernias inguinales con diagnóstico probable de estrangulación. Sus resultados demostraron que la probabilidad acumulativa de estrangulación era del 2,8% después de tener una hernia por 3 meses, aumentando al 4,5% después de 2 años. Este estudio calculó que, desde la tasa en la que la probabilidad acumulativa de estrangulación para las hernias de la ingle aumentaba, la mayor probabilidad fue durante los primeros 3 meses de desarrollo de la hernia. Sin embargo, el término estrangulación en este estudio fue erróneamente usado para describir una presentación aguda de la hernia inguinal en lugar del hallazgo de intestino comprometido durante la operación. Catorce de los 22 pacientes (64%) con una hernia aguda tenían evidencia de compromiso tisular en la operación con sólo uno de 439 que requirió una resección intestinal [11]. Otro estudio estimó que el riesgo, durante la vida, de estrangulación, era del 0,272 (1 en 368) para un hombre de 18 años y del 0,034% (1 en 2.941) para un hombre de 72 años con hernia inguinal [12].
Complicaciones postoperatorias después de una reparación herniaria

Las complicaciones postoperatorias menores son comunes. Aproximadamente el 7% de los pacientes con reparaciones a cielo abierto desarrollarán un hematoma de la herida y entre el 5% y el 8% tendrán una infección [9,13]. La prevalencia de falta de sensibilidad (adormecimiento) en la ingle es variable después de una reparación herniaria, con un 9% reportado a los 3 meses en un ensayo clínico grande de más de 5.500 pacientes. No obstante, el estudio del MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group demostró tasas más altas con 18% en la laparoscópica y 40% en la reparación a cielo abierto, a los 12 meses, con una reducción al 13% y 25%, respectivamente, a los 5 años [9,14,15].

La complicación postoperatoria más extensamente estudiada es el dolor crónico. Éste puede ser definido como el dolor que persiste o aparece después de haber tenido lugar una cicatrización normal de los tejidos [16]. Esto puede definirse razonablemente como dolor persistente más de 3 meses después de la reparación de una hernia inguinal. Algunos estudios, sobre reparaciones abiertas, han reportado un dolor crónico en la ingle en el 28% al 37% de los pacientes un año después de la cirugía. El dolor inguinal crónico interfiere con las actividades de trabajo y diversión en el 11% de los pacientes [14,11,18]. No obstante, sólo el 3% de los pacientes tienen un dolor crónico severo después de una reparación herniaria, definido como un puntaje de dolor análogo visual de 50 mm o mayor. El estudio de Page y col., demostró una disminución significativa en los puntajes de dolor en reposo y en movimiento después de la cirugía, especialmente en aquellos con puntajes preoperatorios altos [4].

La reparación laparoscópica es responsable de aproximadamente el 4% de las cirugías herniarias en el Reino Unido y se ha reportado que ocasiona menos dolor crónico [19]. El del MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group y el de Neumayer y col., son los dos ensayos clínicos randomizados más grandes, que comparan la reparación con malla, abierta y laparoscópica, de las hernias inguinales [14,15,17,20].

El MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group randomizó 928 pacientes con hernia inguinal para recibir reparación laparoscópica o abierta, las que mayoritariamente fueron reparaciones con malla. Los pacientes fueron evaluados a la semana, 3 meses, un año y luego anualmente por 5 años después de la cirugía. La incidencia de cualquier complicación a la semana después de la operación fue uno de los objetivos finales primarios. Neumayer y col., randomizaron casi 2.000 pacientes con complicaciones como uno de sus objetivos finales secundarios. La medición primaria de resultados identificando cualquier complicación a una semana de la cirugía en el ensayo del MRC halló que casi el 30% en el grupo de reparaciones laparoscópicas tenía al menos una complicación comparado con el 43,5% en el grupo abierto (p < 0,001). Neumayer y col., analizaron una medición secundaria de resultados similar con ventaja para el grupo de cirugía abierta, con un 19,4% versus el 24,6% en el grupo laparoscópico de complicaciones postoperatorias menores inmediatas. La prevalencia del dolor crónico en la ingle es mayor en el grupo abierto en comparación con el laparoscópico. El ensayo MRC demostró, a 1 año de la cirugía herniaria, que el grupo laparoscópico tenía una tasa más bajar de dolor inguinal persistente en comparación con el grupo de cirugía a cielo abierto, 28,7% y 36,7%, respectivamente (p = 0,018) [14,17].
Mortalidad en reparaciones herniarias inguinales electivas y de emergencia

Bay-Nielsen y col., publicaron los resultados de la base de datos prospectivos más grande de hernias inguinales de Dinamarca sobre 26.304 herniorrafias. Cuatro por ciento de todas las reparaciones herniarias fueron realizadas con carácter de emergencias. Una tasa de mortalidad a 30 días del 7% se halló en pacientes operados por una hernia aguda, en comparación con el 0.02% en pacientes por debajo de los 60 años de edad y 0.48% en aquellos de 60 o más años, después de cirugía electiva [10]. Un registro sueco sobre hernias inguinales y crurales fue analizado por Haapaniemi y col., y demostró una tendencia similar. Ellos apuntaron hacia la mortalidad postoperatoria después de operaciones electivas y de urgencia por hernias inguinales y crurales, con la urgencia definida como ‘cualquier operación realizada por una hernia incarcerada dentro de las 24 horas de admisión por guardia’. Hallaron que el 5,1% de las hernioplastias en esta serie fueron realizadas con carácter de emergencia. La mortalidad a 30 días calculada para todas las reparaciones electivas fue sólo del 0,14%, en comparación con el 2,87% para las reparaciones de urgencia [21]. Otro estudio proveniente de un hospital escuela demostró resultados similares, con 3,1% de las hernias presentándose en forma aguda, con una mortalidad postoperatoria del 3,8% [6].

El estudio de Bay-Nielsen y col., no explica las tasas de mortalidad significativamente más altas en el grupo de hernias agudas [10]. En el registro sueco, los pacientes de sexo masculino sometidos a reparaciones electivas de sus hernias inguinales tuvieron una tasa de mortalidad a 30 días significativamente más baja que la población general, lo que sugiere una selección de pacientes médicamente aptos para operaciones electivas. Como consecuencia de ello, algunos pacientes menos aptos médicamente requerirán operaciones de emergencia. Esto podría explicar la mortalidad a 30 días significativamente menos favorable en la reparación de emergencia de la hernia inguinal, que es cinco a seis veces más alta que la de la población general [21,22]. Los datos de la Scotitish Audit. Of Surgical Mortality (SASM) brindaron resultados similares con una mortalidad global del 0,2% para las hernias inguinales. Sin embargo, las muertes ocurrieron principalmente en población anciana con grados ASA (American Society of Anaesthesiologists) altos, de 3 o más.

Ensayos clínicos sobre hernias inguinales asintomáticas

Como hasta un tercio de los pacientes con una hernia inguinal no tienen síntomas adjudicables a la misma, uno se pregunta cómo manejar mejor a estos pacientes. Esto impulsó al desarrollo de ensayos clínicos randomizados comparando los resultados de la observación en pacientes con hernia inguinal asintomática o mínimamente sintomática con aquellos que fueron randomizados para recibir una operación.  En la literatura actual hay una publicación americana de este tipo de estudio, de Fitzgibbons y col., y una del Reino Unido, de O’Dwyer y col.
Espera vigilante versus reparación de la hernia inguinal en hombres mínimamente sintomáticos [23]
Este ensayo clínico randomizó 724 hombres mayores de 18 años de edad con hernia inguinal asintomática o mínimamente sintomática, que fue definida como la ausencia de dolor relacionado con la hernia o malestar que limitara las actividades habituales o dificultad en reducir la hernia dentro de las 6 semanas de investigación. Aproximadamente, en 40% de cada grupo randomizado tenía hernias que se identificaron solamente al hacer un esfuerzo, por lo tanto, sólo el 60% de los pacientes tenían una hernia visible. Los pacientes fueron randomizados ya sea para espera vigilante o para una reparación estándar abierta de Lichtenstein (tension-free) y fueron seguidos hasta por 2-4,5 años. El objetivo final de este estudio fue el dolor o molestia que interfiriera con las actividades habituales 2 años después del enrolamiento y el cambio en la línea de base a los 2 años en el componente físico del puntaje del Short Form-36, versión 2. Veintitrés por ciento de los pacientes en el grupo en observación se cruzaron al de cirugía por dolor. Los autores concluyeron en que la espera vigilante es una estrategia segura y aceptable en el manejo de los pacientes con hernia inguinal asintomática o mínimamente sintomática.
Observación u operación en pacientes con hernia inguinal asintomática: un ensayo clínico randomizado [24].
Este estudio randomizó 160 pacientes de sexo masculino de 55 o más años con una hernia inguinal asintomática para observación o para reparación abierta estándar libre de tensión con malla. Todos los pacientes tenían una hernia visible y se confirmó que la misma era asintomática mediante el uso de una escala visual análoga de dolor de 100 mm y preguntas directas sobre el dolor en las mediciones de línea de base. Los pacientes en este estudio fueron seguidos hasta los 6 meses y hasta el año, con el plan de un control anual posterior. El objetivo primario fue el dolor, que fue medido con la escala análoga de 100 mm, en reposo y en movimiento, a los 6 y 12 meses. El cuestionario Short Form-36 también fue utilizado para evaluar el cambio en la calidad de vida a los 6 y 12 meses, desde la línea de base. Hubo una sola presentación aguda como incarceración en este estudio y el 19% de los pacientes observados fueron cruzados al grupo quirúrgico después de 12 meses. El seguimiento a corto plazo concluyó en que la reparación de una hernia inguinal asintomática no lleva al dolor crónico y puede reducir una seria morbilidad y mejorar subjetivamente la salud general.

Existen algunas diferencias importantes entre los 2 ensayos clínicos randomizados. El estudio de la edad en el grupo poblacional en el trabajo de Fitzgibbons y col., incluyó hombres de 18 y más años, mientras que el de O’Dwyer y col., incluyó sólo aquellos de 55 o más años, resultando en una diferencia en la edad promedio de aproximadamente 13 años. Además, las definiciones de una hernia inguinal difirieron. Más del 40% de la población en estudio en el ensayo de Fitzgibbons y col., tenían el diagnóstico de hernia basado en el impulso con la tos, mientras que O’Dwyer y col., incluyeron sólo pacientes si existía una tumoración herniaria con el paciente en posición de pie. Probablemente ésta es la razón para la tasa más alta de cruzamiento desde el grupo de observación al de cirugía en el estudio de O’Dwyer y col. Interesantemente, 17% de los pacientes randomizados para la operación cruzaron al grupo de observación en el estudio de Fitzgibbons y col. Esto puede ser el reflejo del hecho de que muchos de los pacientes en ese ensayo nunca tuvieron una hernia en primera instancia, dada la naturaleza subjetiva del diagnóstico de hernia por el impulso al toser solamente.
Discusión

La evidencia en la literatura sugiere que el riesgo de estrangulación durante el tiempo de vida para una hernia inguinal es bajo y probablemente no sea una buena razón para recomendar la operación en los pacientes con síntomas mínimos por esa condición. Además, la reparación de la hernia inguinal tiene sus complicaciones. Grandes estudios han hallado que casi el 15% de los pacientes con reparación herniaria tendrán un hematoma o una infección de la herida. En dolor crónico severo en la ingle ha sido registrado entre el 3% y el 11% de los pacientes en la bibliografía.

Las tasas de hernias agudas obtenidas en los ensayos clínicos randomizados comparando la operación de hernias asintomáticas con una conducta de ‘esperar y ver’ confirman una baja incidencia de presentaciones agudas. Fitzgibbons y col., registraron una tasa de sólo el 0,3% en 2 años, similar a los resultados de O’Dwyer y col., que registraron 1 presentación aguda en 80 pacientes observados. Ambos ensayos demostraron que la operación de una hernia inguinal asintomática no resulta en dolor crónico. No sólo que no hubo niveles aumentados de dolor en el grupo quirúrgico, sino que Fitzgibbons y col., hallaron que hubo una reducción significativa en la “percepción de dolor displacentero’ en dicho grupo. O’Dwyer y col., también encontraron que la operación de una hernia inguinal asintomática no resultó en dolor crónico en una medición de 12 meses. Los pacientes randomizados para cirugía en ese estudio también puntearon significativamente mejor que su contraparte de observación en las preguntas del SF-36 sobre salud general a los 6 meses.
Conclusión

A pesar del bajo riesgo de estrangulación y de las aparentes desventajas de la reparación electiva de una hernia inguinal, los resultados tempranos de los ensayos clínicos podrían indicar algunos beneficios menores con la reparación en pacientes con una hernia inguinal que causa mínimos o ningún síntoma. Si la taza de cruzamiento desde el grupo de observación al quirúrgico por el desarrollo de síntomas continúa en esos ensayos, se estaría meramente retardando más que previniendo la operación. Con la evidencia actual, es razonable continuar con la práctica reconocida de ofrecer a todos los pacientes en buenas condiciones médicas con una hernia inguinal y síntomas mínimos, la reparación quirúrgica de la misma.